胃炎样胃癌内镜下表现特点及诊断经验的研究

庄羽骁 杨姗莹 郭丽坤 龚 彪 岑 戎

中国胃癌发病率在男、女性肿瘤中居第2、3位，病死率在男、女性肿瘤中均居第2位[1]。胃癌病死率居高不下与中国早期胃癌的检出率较低有关[2]。胃炎样胃癌的概念由日本的Oguro教授提出，它是胃癌的一种特殊类型，多属于早期胃癌，该病在胃癌中占比并不高，许多内镜医师对其诊断经验不足，且该病与良性糜烂性胃炎的内镜下表现相似，易发生误诊和漏诊。早期胃癌根据大体外观可分为：Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)和Ⅲ型(凹陷型)。胃炎样胃癌属于Ⅱ型，而Ⅱ型可根据大体再细分为3个亚型——Ⅱa型(浅表隆起型)、Ⅱb型(浅表平坦型)和Ⅱc型(浅表凹陷型)，可在大体外观上对应良性糜烂性胃炎的形态分型——杵状隆起型、平坦糜烂型和隆起凹陷型[3]。胃炎样胃癌通常没有典型临床症状，很难通过腹部CT、消化道造影等影像学检查发现，内镜下无典型表现，需要由经验丰富的内镜医师在内镜下初步怀疑后通过活组织病理检查证实[4]。胃炎样胃癌如能通过内镜早期诊断并及时干预，能显著改善疗效和患者的预后。目前胃炎样胃癌内镜表现的相关研究较少，本研究对胃炎样胃癌内镜下的表现特点进行总结并探讨该病的内镜诊断经验。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2019年5月至2020年4月期间上海中医药大学附属曙光医院收治并进行胃镜检查的10 187例患者，其中糜烂性病灶患者3 039例，最终经病理证实为胃炎样胃癌37例，良性糜烂性胃炎3 002例。同期所有经胃镜检查并最终诊断为早期胃癌的患者共141例，除37例胃炎样胃癌外，其余104例为其他类型早期胃癌。排除标准：(1)急诊胃镜检查；(2)已确诊恶性肿瘤；(3)胃部外科手术史；(4)合并炎症性肠病；(5)各种原因造成的内镜检查未能完成或内镜视野严重受影响；(6)临床资料缺失较多。

1.2 研究方法

收集并记录内镜下发现糜烂性病灶患者的病历资料、内镜表现、病变部位、病变类型、病理结果等。病变部位分为胃窦、胃角、胃体、胃底。病变类型按照形态学分为杵状隆起型、平坦糜烂型、隆起凹陷型。胃镜检查发现胃内同时存在2处及以上的糜烂性病灶，各处病灶相对独立，有正常黏膜组织分隔，每处病灶均经病理证实为胃癌的患者诊断为同时性多发性胃炎样胃癌。所有患者在胃镜检查过程中都要进行窄带成像内镜(NBI)染色，分别记录在白光内镜和NBI染色下判断为可疑糜烂病灶的病例，必要时行物理色素染色、窄带成像联合放大内镜(ME-NBI)、共聚焦激光显微内镜(CLE)等检查。所有可疑病灶的病理如未报告恶性肿瘤，则在1个月内复查胃镜，对同一糜烂病灶再次行多点、多块活组织检查，如第2次报告阳性，则第1次为漏诊。

1.3 统计学分析

应用EpiData 3.0软件录入数据，SPSS 25.0软件进行统计学分析，所有数据小数点后保留两位，构成比的比较采用χ2检验，均数的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃炎样胃癌与病灶部位的关系

胃部糜烂灶的总体病理恶性概率为1.22%(37/3039)，胃窦、胃角、胃体、胃底的糜烂灶恶性概率分别为1.01%(20/1975)、0.84%(5/593)、2.21%(9/407)、4.69%(3/64)。不同部位的糜烂性病灶癌变率差异有统计学意义(χ2=11.13,P=0.01)。两两比较后发现，胃体的糜烂灶癌变率高于胃窦(χ2=4.03,P=0.04)，胃底的糜烂灶癌变率高于胃窦(χ2=4.57,P=0.03)和胃角(χ2=4.26,P=0.04)。胃底与胃体的糜烂灶癌变率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 胃炎样胃癌与病灶部位的关系

2.2 胃炎样胃癌与病灶类型的关系

胃炎样胃癌最常见的类型为Ⅱb(浅表平坦型)(54.05%，20/37)，良性糜烂性胃炎最常见类型为平坦糜烂型(56.66%，1701/3 002)。平坦糜烂型、隆起凹陷型、杵状隆起型的糜烂灶病理恶性概率分别为1.16%(20/1 721)、1.27%(10/790)、1.33%(7/528)。经卡方检验，不同类型糜烂灶的癌变率差异无统计学意义(χ2=0.02，P=0.99)。见表2。

表2 胃炎样胃癌与病灶类型之间的关系

2.3 胃炎样胃癌与其他类型早期胃癌比较

相较于其他类型早期胃癌患者的平均年龄[(65.20±12.63)岁]，胃炎样胃癌患者的平均年龄[(60.70±7.26)岁]更小，差异有统计学意义(t=2.05，P=0.04)。早期胃癌的总体首次活组织检查阳性率为97.87%，胃炎样胃癌的首次活组织检查阳性率较其他类型早期胃癌低(94.59%比99.04%)，但两者差异无统计学意义(P=0.17)。此外，两者在性别(χ2=0.10，P=0.75)、病灶部位(χ2=2.52，P=0.47)、病理类型(χ2=0.13，P=0.72)方面的差异均无统计学意义。见表3。

2.4 同时性多发与单发胃炎样胃癌的比较

37例胃炎样胃癌患者中有3例为同时性多发胃炎样胃癌，其中2例为男性，2例的主要病灶直径>2 cm，3例肿瘤均未浸润肌层，病理类型均为中～高分化型。两者在性别、主要病灶直径、病理类型方面的差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表3 胃炎样胃癌与其他类型早期胃癌的比较

表4 同时性多发与单发胃炎样胃癌的比较/例

2.5 胃炎样胃癌相关内镜辅助技术的应用情况和基本表现特点

所有胃镜检查均进行了白光内镜和NBI染色观察。在白光内镜下观察发现可疑糜烂灶共276例，其中29例经病理证实为胃炎样胃癌，在NBI染色下观察发现可疑糜烂灶共323例，其中35例经病理证实为胃炎样胃癌。分别计算两种内镜观察方法诊断胃部糜烂灶的敏感度和特异度，使用NBI染色技术诊断糜烂性病灶的敏感度(94.59%，35/37)显著高于白光内镜(78.38%，29/37)，差异有统计学意义(χ2=4.16，P=0.04)；NBI染色技术与白光内镜诊断糜烂性病灶的特异度分别为90.41%(2 714/3 002)和91.77%(2 755/3 002)，两者的差异无统计学意义(χ2=3.45，P=0.06)。见表5。

37例胃炎样胃癌患者中有21例采用了色素染色观察，7例采用了ME-NBI观察，2例采用了CLE观察。上述内镜辅助技术并非每位接受胃镜检查的患者均采用，而是在白光内镜或NBI染色下发现可疑病灶后进一步采用辅助技术判断，故无法相互比较。此外，由于病例样本量小，受到设备限制、经济条件、个人意愿等多项因素影响，无法准确计算敏感度和特异度。

表5 白光内镜和NBI判断糜烂性病灶良恶性的敏感度及特异度比较

3 讨论

胃炎样胃癌的内镜表现缺乏特异性，主要表现为胃黏膜表面粗糙不平整、充血样改变、黏膜褪色等，一般无明显的凹陷样或隆起样改变。病灶形状常常不规则，需要细致观察和取多块活组织行病理检查才能确诊。胃炎样胃癌确诊时多为早期胃癌[4]。早期胃癌患者的5年生存率较高，预后普遍较好，但中国早期胃癌确诊率远低于日本和欧美，因此寻找提高胃炎样胃癌确诊率的检查方法有重要的临床价值[5]。

本研究发现胃炎样胃癌和良性糜烂性病灶均好发于胃窦和胃角，发生在胃底和胃体部的胃炎样胃癌虽然数量较少，但这些部位糜烂灶的恶性概率要高于其他部位。胃窦的良性糜烂灶多与胃酸和幽门螺杆菌感染相关，而胃底部和胃体高位幽门螺杆菌较少，此二处发现的糜烂灶恶性概率要高于其他部位，内镜医师需要高度重视及充分观察。有些内镜医师对于年轻患者的糜烂灶重视不够，本研究发现胃炎样胃癌患者的发病年龄较其他类型早期胃癌患者更小，提示不可忽视年轻患者的糜烂灶，且由于年轻患者的手术耐受度较高，提升该群体的胃炎样胃癌检出率的临床获益会更高。

精准的活组织检查能提高胃炎样胃癌检出率，本研究中胃炎样胃癌的首次活组织检查阳性率低于其他类型早期胃癌，但两者的差异无统计学意义。内镜下对病变性质有所怀疑时，应放宽活组织检查指征，在病灶的黏膜粗糙处、质脆易出血部位、斑片样充血、黏膜糜烂发灰白及血管丰富处进行的活组织检查阳性率较高。如病灶有凹陷，需垂直于病灶并先贴近病变边缘内侧由内向外抓取黏膜组织[6]。如怀疑病灶为恶性，则至少多部位、多角度取3块活组织检查，内镜医师也应具有熟练和稳定的控镜能力及活组织检查技术[7]。对于内镜下疑似恶性的病灶，即使病理未报告为恶性肿瘤，也应在短期内再次行内镜下多点活组织检查，以避免漏诊。

随着内镜辅助设备的迅速发展，胃炎样胃癌的内镜诊断技术也取得了进步。本研究中NBI染色下诊断糜烂性病灶的敏感度显著高于白光内镜，但两者的特异度差异无统计学意义，表明使用NBI染色观察糜烂性病灶，既能避免大量真阴性患者承受取多块活组织检查的痛苦和风险，也能有效提高胃炎样胃癌的检出率。NBI可更清楚地显示病灶黏膜表面的微血管结构，以此判断病变的良、恶性及病变范围，还可初步判断组织学分化程度。NBI可明显提高对胃炎样胃癌中的微小病变和黏膜血管结构的判断能力[5,8]。观察糜烂样病灶时，如NBI染色观察到病变与周围正常黏膜之间有分界线，并且病灶微表面或微血管结构紊乱，则需考虑胃炎样胃癌[9]。此外，NBI也可帮助判断胃炎样胃癌的浸润深度和病理组织学分型，网状和环形微血管及椭圆形或管状的微表面结构提示病灶病理为分化型，螺旋形微血管和微表面结构缺失则提示未分化型。微表面结构的广泛破坏提示胃炎样胃癌的浸润深度可能已达黏膜下层[10]。

此外，本研究在对胃炎样胃癌的诊断中还应用了色素染色、ME-NBI、CLE等辅助手段。在病灶表面局部喷洒色素以增加与周围正常黏膜组织的对比度，增强黏膜表面细小凹凸改变的立体感，使病灶的形态、范围更清晰，特别是对于胃炎样胃癌，由于没有显著隆起或凹陷，借助色素染色有助于发现病灶，观察到黏膜形态特征，更便于判断活组织检查部位[11-12]。ME-NBI则可通过对消化道黏膜NBI染色后再进一步放大60～170倍，有助于细致地观察微小病灶的微血管和胃黏膜腺管开口是否存在结构紊乱[13]。CLE技术可观察胃小凹形态和黏膜下微血管形态，明确病变与周围正常组织的界限和病灶浸润深度，并可观察病灶的大体形态和判断组织病理。辅助技术不仅便于观察胃炎样胃癌的病变，而且对内镜下活组织检查的定位有指导作用，是提高首次活组织检查阳性率和提前判断病灶良、恶性的有效手段。

在早期胃癌中，胃炎样胃癌隐蔽性极强，检出率始终偏低。本研究中应用的内镜辅助技术在诊断胃炎样胃癌中有一定的价值，但由于胃炎样胃癌发病率不高，过度使用辅助技术会增加患者的生理不适感和经济负担，故胃镜检查中应在使用NBI的基础上仔细观察，必要时加用其他辅助技术。本研究中有1例糜烂性病灶在白光内镜和NBI下均未被怀疑，是通过活组织病理诊断为胃炎样胃癌，不能排除还有此类胃癌被漏诊，因此不可过度依赖辅助技术，细致的观察仍是胃炎样胃癌诊断的关键。

本研究中37例胃炎样胃癌患者均为早期胃癌，与其他研究结果相似[3-4]。早期胃癌无淋巴结及远处转移，且侵犯范围较小，浸润深度也多在黏膜层，胃炎样胃癌的早期诊断有利于患者预后的改善。但目前中国对早期胃癌尤其是胃炎样胃癌具备优秀诊断能力的内镜医师仍处于短缺状态，造成早期胃癌的确诊率偏低，导致一部分早期胃癌患者的漏诊。未来通过对胃炎样胃癌等早期消化道肿瘤的内镜诊断相关研究，以期制订相关诊断标准和制度，提高内镜医师的诊断能力，积极开展内镜辅助诊断技术，将有助于提高中国早期胃癌的临床诊治水平。