青少年自身免疫性肝病患者的临床观察

儿童自身免疫性肝病主要涉及自身免疫性肝炎(AIH)、自身免疫性硬化性胆管炎(ASC)和肝移植后的新发AIH[1]。2001年国际上首次提出ASC的概念，并提出AIH可转归至ASC，两者可能是同一种疾病的不同表现[2]。相较于低龄儿科患者，青少年患者(10～19岁)的主诉更明确，对于自身病情的了解更详细[3]。本研究关注青少年人群的AIH和ASC的临床诊治现状，现对上海交通大学附属仁济医院消化科于2016年9月至2019年10月确诊的32例青少年自身免疫性肝病患者的临床病理学特征及治疗转归进行分析，以期提高对于中国青少年自身免疫性肝病的认知。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年9月至2019年10月于上海交通大学医学院附属仁济医院消化科诊断为自身免疫性肝病的青少年患者作为研究对象。

1.2 方法

回顾性分析32例自身免疫性肝病青少年患者的临床资料，对其发病方式、临床表现、生物化学指标、病理特点、治疗转归和药物不良反应等进行对比。

诊断标准：AIH诊断参考2008年国际自身免疫性肝炎组织(IAIHG)的AIH简化诊断评分系统[4]。对疑似但简化诊断评分系统不能确诊者，参考1999年IAIHG的综合诊断评分系统[5]。ASC诊断参考欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会(ESPGHAN)的诊断评分系统[6]。由于大多数儿童的自身抗体滴度较低，国外在评分时降低了标准：抗核抗体(ANA)/抗平滑肌抗体(ASMA)滴度>1∶40为1分，>1∶80为2分，本研究采用间接免疫荧光法检测ANA和ASMA，检测最低滴度为1∶100(即2分)。ASC患者均经过磁共振胰胆管造影(MRCP)评估，明确有硬化性胆管炎表现。

所有患者检测显示铜蓝蛋白均正常、抗巨细胞病毒IgM和抗EB病毒IgM均阴性，除外遗传性疾病，药物性肝炎，中毒性肝病，脂肪肝和甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。

分型标准：(1)1型AIH ANA或ASMA或抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(抗SLA/LP抗体)阳性；(2)2型AIH 抗肝肾微粒体抗体-1型(LKM-1)或抗肝细胞溶质抗原-1型抗体(LC-1)阳性。

肝脏病理分级及分期参考Scheuer评分，炎性反应程度为G1～G4级，纤维化程度为S1～S4期[7]。

疗效判断标准：(1)完全应答 症状消失，实验室指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)、IgG]降至正常，自身抗体滴度明显下降；(2)不完全应答 临床表现、上述实验室指标有改善但未完全恢复正常(经过至少1年的治疗)；(3)复发 实验室指标缓解后血清ALT和(或)AST再次升高[>3倍正常值上限(ULN)]，伴IgG不同程度升高；(4)治疗失败 实验室指标无明显改善。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

共纳入32例青少年自身免疫性肝病患者，其中AIH 28例(1型AIH 25例，2型AIH 3例)，ASC 4例。男性14例(44%)，女性18例(56%)，起病年龄10～19岁，中位年龄16岁。28例AIH患者中，12例按IAIHG的简化诊断评分系统≥7分，14例<7分的患者按IAIHG的综合诊断评分系统确诊为AIH，2例由于IgG和自身抗体均正常未加分，但根据病理及疗效明确诊断。

2.2 临床资料

起病方式：32例患者从起病到确诊AIH的病程为20 d～72个月(中位数为8.5个月)，4例ASC患者从AIH转归至ASC的诊断时间分别为13个月、26个月、69个月和120个月。急性肝炎型起病有7例(21.9%)，慢性隐匿型起病有22例(68.8%)，肝硬化及其并发症型起病的有3例(9.4%)。

临床表现：黄疸7例(21.9%)，尿色泛黄3例(9.4%)，腹部不适4例(12.5%)，乏力4例(12.5%)，发热2例(6.3%)，纳差2例(6.3%)，呕吐1例(3.1%)，呕血1例(3.1%)，腹泻1例(3.1%)，关节疼痛1例(3.1%)，双下肢水肿1例(3.1%)，无任何症状仅在体检时发现ALT、AST升高14例(43.8%)。发现早期肝硬化或进展为肝硬化的共9例(28.1%)，发现的中位时间为14个月(3 d～120个月)。

重叠其他肝外自身免疫性疾病的情况：溃疡性结肠炎4例(其中ASC重叠者3例)、系统性红斑狼疮3例、干燥综合征1例、类风湿关节炎1例、免疫性血小板减少性紫癜1例、膜性肾病1例和桥本甲状腺炎1例。

2.3 实验室检查

32例患者均有肝功能异常， ALT 207(52～1 223)U/L，升高30例； AST 190.35(46～1 048)U/L，升高32例；碱性磷酸酶(ALP)200.5(58～512)U/L，升高19例；γ-谷氨酰基转移酶(GGT)123.49(15.0～913.2)U/L，升高26例；总胆红素(TBil)27.6(7.0～284.2) μmol/L，升高25例；直接胆红素(DBil)14.8(2.5～231.0)μmol/L，升高25例；IgG 20.79(10.4～43.0)g/L，升高26例；IgM 1.7(0.60～5.42)g/L，升高7例。ANA阳性28例(87.5%)，其中5例(17.9%)滴度1∶1 000，14例(50%)滴度1∶320，9例(32.1%)滴度1∶100。合并的相关抗体中，13例抗F-肌动蛋白抗体(F-actin)阳性， 3例ASMA阳性，3例SLA阳性，3例抗肝肾微粒体抗体-1(LKM-1)阳性，1例抗肝细胞溶质抗原-1型抗体(LC-1)阳性，5例非典型核周型抗中性粒细胞胞质抗体(pANCA)阳性。

2.4 肝组织病理

22例(68.8%)患者接受了肝组织病理检查。17例(77.3%)可见界面性肝炎，其中轻度7例，中度8例，重度2例。20例(90.9%)可见淋巴细胞或浆细胞浸润，其中20例可见淋巴细胞浸润，18例可见浆细胞浸润，2例可见中性粒细胞浸润，3例可见嗜酸性粒细胞浸润。8例可见玫瑰花结(36.4%)。15例可见肝细胞点状坏死(68.2%)，4例(18.2%)可见融合灶状坏死或桥连坏死，1例(4.5%)可见亚大块坏死，5例(22.7%)可见假小叶形成。6例可见胆管炎或胆管周围炎，12例可见小胆管增生。肝脏炎性反应分级：G1～G2有1例(4.5%)，G2～G3有8例(36.4%)，G3～G4有13例(59.1%)。纤维化分期：S1～S2有2例(9.1%)，S2～S3有10例(45.5%)，S3～S4有10例(45.5%)。有4例经治疗后行二次肝穿刺活组织检查，其中3例肝脏炎性反应及纤维化程度明显减轻(其中1例治疗前后肝组织病理见图1)，1例无明显改善。

图1肝穿刺活组织病理 HE染色 ×100A治疗前中度界面性肝炎B治疗后无明显界面性肝炎

2.5 影像学检查

4例ASC患者均行MRCP检查：2例肝内胆管节段性狭窄伴轻度扩张，1例肝内外胆管多发节段性狭窄，1例肝内胆管扩张，均符合ASC表现。图2为本研究中1例ASC患者的肝组织病理及MRCP影像。

图2ASC患者的肝组织病理及MRCP影像A肝组织病理示中度界面性肝炎 HE染色 ×100BMRCP见肝内胆管节段性狭窄伴轻度扩张

2.6 治疗和转归

本研究患者均采用糖皮质激素规范治疗，起始剂量一般为每日泼尼松龙1～2 mg/kg(最大剂量为60 mg/d)或相应剂量的甲泼尼龙，其中2例患者因泼尼松龙或甲泼尼龙疗效不佳而改用布地奈德。部分患者曾在外院接受糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，根据肝功能、免疫球蛋白、自身抗体、肝穿刺病理等检查结果调整剂量。有13例患者单用激素治疗，2例因治疗时间未达1年故疗效是否应答不确定，1例治疗不完全应答，10例治疗完全应答，其中1例已成功停药，2例在完全应答后复发(这2例归为联合治疗)，在激素基础上加用免疫抑制剂，治疗中位时间34个月(5～70个月)。21例根据病情应用激素联合免疫抑制剂治疗，11例不完全应答，10例完全应答，暂无在完全应答后复发或停药的患者，治疗中位时间29个月(12～113个月)。免疫抑制剂常规首选硫唑嘌呤，起始剂量每日0.5 mg/kg，如无相关不良反应，剂量可逐渐增加至每日2.0～2.5 mg/kg。部分患者由于存在硫唑嘌呤不良反应或禁忌证而调整为吗替麦考酚酯，1例难治性AIH使用了他克莫司。使用免疫抑制剂后完全应答和不完全应答的患者初发时的实验室指标及诊断评分对比见表1，其中AST的差异有统计学意义(P=0.041)。部分患者加用熊去氧胆酸(UDCA)和甘草酸苷类保肝药，ASC患者均加用了UDCA，剂量为每日13～15 mg/kg。加用UDCA和不加用UDCA达到完全应答的比例分别为7/9、11/17，差异无统计学意义(P=0.667)。4例ASC患者中有1例由于治疗时间较短，目前单用激素治疗，其余3例均使用激素加免疫抑制剂治疗，目前不完全应答。

表1 使用免疫抑制剂后不同疗效的患者初发时的实验室指标

本研究患者中除1例治疗后完全缓解者失访外，其余均在本院门诊随访，中位随访时间为29个月(3～70个月)。服用糖皮质激素的患者中有3例出现骨质疏松，1例股骨头坏死，2例体质量明显增加，5例痤疮，3例满月脸，1例夜间易精神亢奋。服用硫唑嘌呤的患者中有2例出现胆汁淤积，2例粒细胞缺乏，2例脱发，1例皮肤青紫。

3 讨论

AIH是一种病因不明的以氨基转移酶、血清IgG升高及自身抗体阳性为主要临床表现的肝实质自身免疫性疾病，组织学特点主要为界面型肝炎、淋巴细胞或浆细胞浸润，依据自身抗体的不同，AIH又可分为1型和2型[8]。ASC是兼具AIH和原发性硬化性胆管炎(PSC)的一种自身免疫性疾病，血清学表现提示AIH，组织学兼有AIH和PSC的特征，诊断依据经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或MRCP，主要表现为肝内和(或)肝外胆管炎性反应，胆管扩张、狭窄或闭塞[9]。由于MRCP具有较高的敏感度，故常作为首选[10]。研究表明AIH和ASC可能为同一种疾病的不同时期[3]。

AIH和ASC在儿科中是相对罕见的疾病，目前患病率和发病率的研究数据均较少。国外研究报道儿童AIH的年发病率为(0.2～0.6)/10万，年患病率为(0.5～3.0)/10万，美国犹他州儿童ASC的年发病率为0.1/10万，年患病率为0.6/10万[11-13]。目前中国尚缺乏AIH和ASC的流行病学研究数据。

儿童AIH以女性多见，男女比例为1∶(3～4)，1型AIH占2/3以上，常在青春期前后发病，2型AIH发病较早，甚至可在婴儿期发病[1]。AIH的起病方式大致可分为急性肝炎型、慢性隐匿型和肝硬化并发症型。国外多为急性肝炎型起病，也有研究报道亚洲人群中可能多为肝硬化并发症型起病[12,14]。国外研究报道儿童AIH中约有50%转归为ASC，近80%的患者为女性，ASC较AIH更常合并溃疡性结肠炎[9]。本研究患者中以女性多见(56%)，起病以慢性隐匿型为主，其中体检发现14例(43.8%)，在32例患者中有4例(12.5%)转归为ASC，其中3例合并溃疡性结肠炎。由于AIH起病方式多样，对于病因不明的肝损伤患儿应考虑做AIH鉴别诊断。对于已确诊AIH的患儿，目前指南推荐应行MRCP以筛查ASC[6]。遗憾的是，虽然本研究患者中有19例ALP升高，26例GGT升高，但并未常规行MRCP检查，仅有4例AIH患者由于病情反复而行MRCP检查确诊ASC。

IAIHG于1999年制定了AIH综合诊断评分系统，于2008年制定了AIH简化诊断评分系统，在进行儿科AIH诊断时通常将自身抗体的滴度界值下调。然而临床实践证明，这两种评分系统并不完全适用于青少年AIH的诊断，尤其是在暴发性肝衰竭的情况下[15-16]。本研究AIH患者中有12例(42.9%)按IAIHG的简化诊断评分系统≥7分，14例(50%)<7分的患者均按IAIHG的综合诊断评分系统确诊为AIH，2例(7.1%)由于IgG和自身抗体均正常未加分，但根据病理及治疗效果明确诊断。然而，这两种系统均不能区分AIH和ASC[17]。2017年欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学协会(ESPGHAN)提出了一种能够区分青少年AIH和ASC的诊断评分系统，在原有标准基础上增加了核周型抗中性粒细胞胞质抗体(pANCA)、是否伴随其他自身免疫性疾病、胆管造影及自身免疫性疾病家族史。本研究ASC患者中有2例pANCA阳性，AIH患者中有3例pANCA阳性。

自身抗体是AIH诊断中的重要组分，本研究患者中有4例自身抗体检测阴性，但由于本院抗体检测滴度最低为1∶100，故可能存在误差。有研究显示如为自身抗体阴性的AIH患者，要注意血液系统疾病，尤其是淋巴细胞减少时，提示可能存在免疫缺陷[18]。

AIH典型的组织学特征为淋巴细胞或浆细胞浸润和界面性肝炎，而穿入现象和玫瑰花环样结构更具有诊断价值[19]。肝穿刺活组织检查是明确肝组织学的金标准，研究发现血清腺苷脱氨酶(ADA)与肝脏炎性反应活动呈正相关，可能可以作为一种非侵入性检查指标来监测AIH患者的肝组织学变化[20]。AIH急性期主要表现为小叶炎性反应，常伴有小叶中央坏死，这也是药物性肝损伤(DILI)的典型特征，值得注意的是在包括DILI在内的几乎所有类型的急性重型肝炎中，常检测到自身抗体(ANA或ASMA)阳性，这使得确诊AIH非常困难，应引起临床医生的重视[21-22]。此外，在儿童AIH或ASC患者中，肝硬化可能更常见。美国一项队列研究报道在儿童AIH/ASC患者中有超过60%出现肝硬化[23]。

儿童AIH的治疗首选泼尼松龙，对于合并严重的甾体类激素不良反应或甾体类激素单药治疗氨基转移酶停止下降时，可加用硫唑嘌呤。但在急性起病特别是合并黄疸的患儿中，硫唑嘌呤可能因潜在的肝毒性而加重肝病[24]。二线治疗药物包括布地奈德、吗替麦考酚酯、环孢素A和他克莫司等[25-27]。国外研究表明经过1年的治疗，90%患儿获完全应答[11]。本研究将使用免疫抑制剂后完全应答和不完全应答的患者初发时的肝功能及免疫球蛋白指标进行对比，其中AST的差异有统计学意义(P=0.041)，提示在青少年时期起病的患者的肝酶较高可能对免疫抑制剂效果较好。本研究的局限性在于纳入的患者例数较少，可能存在误差。ASC的治疗即在AIH的治疗基础上加用UDCA[6]。AIH患者是否需加用UDCA治疗目前尚有争议。有研究显示糖皮质激素联合UDCA可促进肝功能改善，并可降低糖皮质激素不良反应的发生率[28]。但本研究患者使用UDCA的疗效差异并无统计学意义。对免疫抑制治疗应答良好的AIH患者的预后较好，多数可长期存活[8]。但有研究显示儿童时期起病，诊断时存在肝硬化，抗体为SLA/LP是影响预后的危险因素[29]。ASC患者的长期预后较AIH差，50%出现胆汁淤积，20%最终需肝移植[9]。

综上所述，青少年AIH患者的临床表现多样，诊断困难，但对激素单药或联合硫唑嘌呤的免疫抑制治疗反应良好。AIH可转归至ASC，应定期对AIH患儿行MRCP或ERCP检查以排查ASC，尤其是出现胆汁淤积症状者。儿童AIH和ASC均较罕见，值得临床广泛关注。