碳酸氢钠封管对中心静脉导管相关并发症的预防效果观察

朱秀琪 王生超 朱 莉 苏兵强

中心静脉导管（CVC）是化疗药物、血液制品肠外营养及快速补液的重要通路，导管相关血流感染（CRBSI）及导管相关性血栓形成是CVC 的主要并发症，也是导致CVC 管路丢失的主要原因。封管液可有助于降低相关并发症的发生，鄢成静等[1]应用庆大霉素（4 mg/mL）联合肝素（1 000 IU/mL）封管，结果显示治疗导管相关血流感染有效。在血滤管封管时，相比生理盐水，碳酸氢钠可明显减少患者CRBSI 和导管相关性血栓形成的发生，又能保持导管的结构完整性，且与抗生素耐药性的发展无关[2]。为探讨碳酸氢钠用于中心静脉封管对预防CVC 相关并发症的作用，笔者选取600 例在我院置入CVC 的患者，比较采用碳酸氢钠、肝素、生理盐水封管，患者CRBSI 及导管相关性血栓形成发生率及由此导致的导管丢失率。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 我院ICU 2020 年5 月至2022 年2 月住院并行中心静脉置管的患者600 例。排除标准：年龄＜18 岁或＞80 岁；肿瘤化疗、癌症、需做血液透析；多次穿刺后（≥3 次）留置成功；收入ICU 未满48 小时转出、死亡或放弃治疗（包括短期外科术后麻醉复苏），或ICU 内CVC 放置时间未满48 小时。本方案经我院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。按照随机数字表法分为碳酸氢钠组、肝素组、生理盐水组，各200 例。

1.2 操作方法 三组均于我院置入CVC，导管位置由主管医生根据患者病情选择股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。穿刺由我科医师在严格遵守无菌操作下进行，对科室的护理人员进行CVC 封管的标准流程和规范进行同质化操作培训，考核合格后进行操作。① 冲管：用药结束后抽取生理盐水10 mL 对管路进行脉冲式冲洗；② 封管：碳酸氢钠组采用5%碳酸氢钠10 mL 正压封管；肝素组采用肝素钠（6 250 U）10 mL 正压封管；生理盐水组采用生理盐水10 mL 正压封管。再次用药前，肝素组与碳酸氢钠组将封管液抽出，并抽出2 mL 血液弃去，随后用10 mL 生理盐水冲洗后再予用药。如留置双腔CVC，每腔均按上诉标准执行。

1.3 观察指标 ① CRBSI、导管相关性血栓形成情况，因CRBSI、导管相关性血栓形成导致的CVC 拔除情况。CRBSI 诊断：感染前48 小时内使用过CVC 的患者有感染的临床表现，如发热、寒战和/或低血压等，血培养至少可获得1 个阳性结果（＞15 CFU/导管尖端5 cm）或导管定量培养阳性（＞13 CFU/导管尖端5 cm），并与外周静脉血中分离出的病原菌和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。导管相关性血栓形成诊断：经导管的输液速度降低，回抽无回血，拔除的导管可见血凝块、絮状物。② CVC 留置时间，置管前与拔管时凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、pH 值、PaCO2、Ca2+水平。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以（）表示，采用方差分析；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较（表1） 三组性别、年龄、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ、白蛋白水平、合并疾病、CVC 类型接近，差异均无统计学意义。

表1 三组一般资料比较

2.2 三组置管前与拔管时各项指标比较（表2） 碳酸氢钠组CVC 留置时间长于其他两组，差异有统计学意义。三组置管前与拔管时APTT、PT、INR、pH 值、PaCO2、Ca2+水平接近，差异均无统计学意义。

表2 三组置管前与拔管时各项指标比较 （ ）

2.3 三组导管丢失情况比较 碳酸氢钠组导管丢失3 例（1.50%），其中CRBSI 1 例，培养为肺炎克雷伯菌；导管相关性血栓形成2 例。肝素组导管丢失26 例（13.00%），其中CRBSI 12 例，培养分别为鲍曼不动杆菌1 例，肺炎克雷伯菌2 例，大肠埃希菌3 例，金黄色葡萄球菌6 例；导管相关性血栓形成13 例。生理盐水组导管丢失30 例（15.00%），其中CRBSI 12 例，培养分别为大肠埃希菌、纹带棒杆菌各1 例，肺炎链球菌2 例，肺炎克雷伯菌3 例，金黄色葡萄球菌5 例；导管相关性血栓形成18 例。CRBSI 患者予拔除CVC，并按规范抗感染治疗；导管相关性血栓形成患者予拔除CVC。三组导管丢失发生率比较，差异有统计学意义（χ2= 23.948，P＜0.05）。

3 讨论

封管是导管日常管理的重要环节，是延长导管使用寿命及减少导管相关并发症发生的关键措施。笔者曾认为生理盐水可能是CVC 短期使用的首选溶液，但生理盐水并没有抗感染和预防血栓的作用。临床常采用肝素抗凝，但对于长期留置导管的患者没有防止感染的作用。肝素溢出会增加全身抗凝的风险[3]，但封管液泄漏不可避免，封管液留存导管腔中时外溢过程仍会持续[4]，故使用肝素进行封管时须考虑到这一点。同时，肝素是生物膜形成的独立启动子[5]，反过来增加了CRBSI 的可能性。

多种因素可影响患者发生CRBSI，包括患者的病史、基础疾病、CVC 置入时间、封管液的频率和持续时间，以及其他消毒措施的使用，如预防性抗生素等。病原体可通过管腔（腔内感染）进入血流，如通过受污染的输注；或作为腔外感染，如病原体沿管道迁移黏附在管路的外壁，从而开始生物膜的发展过程。生物膜的形成进一步增强了细菌的黏附和耐药性，保护细菌免受系统抗生素的影响[6]。由于CVC 管腔表面形成了耐药的生物膜，仅使用抗生素保守治疗无效。病原体最终会脱离生物膜，进入更广泛的血液循环系统，导致宿主感染。

导管相关性血栓形成是导致导管相关功能障碍的重要原因，ICU 患者长期卧床，血流速度减慢，血液中的胶体成分易在导管处沉积形成微粒，随时间延长形成血栓物质，堵塞导管而影响导管的正常功能，血液黏滞及血细胞升高均可促进血液凝结，导致导管附壁栓子形成，造成血凝性堵塞。CVC 导管尖端为开口式，无防反流作用，结束输液后虽进行冲封管处理，但咳嗽、用力活动等均可导致胸腔压力上升，进而血液反流进入导管，凝集后形成栓子堵塞导管。血液是细菌的天然培养基，管腔内附壁血栓及蛋白聚集物的形成为细菌定植提供了良好的条件，且导管口由于操作频繁，常暴露于空气中或频繁接触其他物品，增加了感染的机会。导管堵塞导致细菌隐匿其中，躲避抗生素，从而导致CRBSI[7]。CRBSI 和导管相关性血栓形成的发生，既可单独导致管路功能障碍，又相互促进，共同导致管路丢失。

CVC 是由聚氨酯制成，基于化学相容性数据和常规临床使用，聚氨酯和聚氨酯导管暴露于碳酸氢钠非常安全。虽碳酸氢盐为碱性溶液，并会螯合钙离子，但本文结果显示，封管前后三组pH 值、Ca2+水平无明显差异。笔者认为，实际操作过程中再次用药前，将封管液抽出并弃去，虽有少量的碳酸氢钠进入人体，但很快会被酸碱平衡系统所平衡，不会造成患者酸碱紊乱及电解质失衡。碱性溶液（如含有碳酸氢钠的溶液）会干扰细菌黏附和影响生物膜的形成，碳酸氢钠可通过减少细菌黏附和防止生物膜的形成抑制细菌增殖[8]，并可防止导管相关性血栓形成，避免管路的丢失，作用机制是碳酸氢盐可螯合作为凝血因子的Ca2+，导致纤维蛋白原转化为纤维蛋白的减少，从而降低导管相关性血栓形成的发生。本文结果显示，相比生理盐水组与肝素组，碳酸氢钠组出现CRBSI 及导管相关性血栓形成的发生率明显降低。

综上所述，碳酸氢钠作为CVC 封管液，在CRBSI、导管相关性血栓形成的发生率方面，均比常规肝素封管液及生理盐水封管液具有更优的效果，碳酸氢钠安全、易获取、价格低廉，是一种安全有效的封管液。