内科疾病处方用药解析(62)

葛建国

(河南鄢陵县人民医院 461200)

7.1.1 2型糖尿病

[处方24]

甘精胰岛素 10U 睡前皮下注射

二甲双胍缓释胶囊 0.5g 每天1次 晚餐时口服

适应证：两种及两种以上口服降糖药较大剂量治疗3个月后血糖仍不达标，糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.0%,以空腹血糖升高为主的2型糖尿病患者。

分析：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。可选用基础胰岛素起始胰岛素治疗。基础胰岛素包括中效人胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素）和长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）。甘精胰岛素、地特胰岛素与中性鱼精蛋白锌胰岛素相比，作用时间长，血糖达标率提高，低血糖（特别是夜间低血糖）发生率较低。此外，地特胰岛素能减少体重增加。甘精胰岛素是一种利用重组DNA技术生产的生物合成人胰岛素类似物，具有平稳、长效的降血糖作用，作用时间长达24小时。使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量按体重计算，0.2U/kg。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

选择基础胰岛素的优点是简单易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少。二甲双胍与胰岛素联用有利于血糖平稳控制，可使胰岛素用量减少约25%，协同使心血管获益，并可避免因使用胰岛素引发的体重增加。本方案更适用于超重或者肥胖的患者，肝肾功能不全、妊娠妇女、重度消瘦患者不宜用本方案。

[处方25]甘精胰岛素 10U 睡前皮下注射格列美脲 2mg 每天1次 口服

适应证：两种及两种以上口服降糖药较大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）且消瘦的2型糖尿病患者。

分析：磺脲类药物（如格列美脲）可刺激内源性胰岛素的分泌，外源性胰岛素可弥补患者自身胰岛素分泌之不足，消除高血糖毒性作用，恢复胰岛β细胞的功能，增加对磺脲类药物的反应。两者联用，可以使胰岛素用量减少约30%，同时改善血糖控制。联合治疗3周后如疗效不佳，可加用双胍类药，如仍无效，应改用胰岛素强化治疗。此方案的缺点是易使患者体重增加，故应严格控制饮食，增加活动量，避免体重增加。1型糖尿病、妊娠妇女、重度肥胖者不宜使用本方案。

[处方26]

甘精胰岛素 10U 睡前皮下注射阿卡波糖 50mg 每天3次 口服

适应证：两种及两种以上口服降糖药较大剂量治疗3个月后仍不达标（HbA1c≥7.0%，以餐后血糖增高为主）的2型糖尿病患者。

分析：α-糖苷酶抑制药（如阿卡波糖）与胰岛素联用，能同时控制餐后及空腹血糖且α-糖苷酶抑制药治疗不会导致体重增加和低血糖事件。妊娠妇女及儿童不宜用本方案。

[处方27]

甘精胰岛素 10U 睡前皮下注射吡格列酮 15mg 每天1次 口服

适应证：两种及两种以上口服降糖药较大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）伴有明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。

分析：吡格列酮与胰岛素联用，可改善血糖控制，使胰岛素用量减少10%～25%。1型糖尿病、妊娠妇女及儿童不宜用本方案。本方案更适于有二甲双胍禁忌证者。因吡格列酮可使体重增加，胰岛素也能够增加体重，两药合用时一定要注意监测患者的体重，严格控制饮食。胰岛素和吡格列酮均可能导致水钠潴留，因此，心功能不全的糖尿病患者不宜两药联用。

[处方28]

精蛋白锌胰岛素注射液(30R) 10U 早晚餐前30分钟皮下注射

适应证：两种及两种以上口服降糖药较大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）且经济条件较差的2型糖尿病患者。

分析：胰岛素起始治疗通常选择基础胰岛素或预混胰岛素，其中预混胰岛素因兼顾基础及餐时血糖控制而成为理想选择之一。在饮食、运动和口服降糖药治疗基础上，HbA1c较高的患者可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素起始治疗，同时停用胰岛素促泌剂。预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每天1～2次的注射方案。当使用每天2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。

使用方法：①每天1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为每天0.2U/kg，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。②每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为每天0.4～0.6U/kg，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。

精蛋白锌胰岛素注射液(30R)是短效和中效猪胰岛素混合物的混悬液，含有30%中性猪胰岛素和70%低精蛋白锌猪胰岛素。药理作用与胰岛素相同，主要作用为降血糖。低血糖反应为胰岛素最常见的不良反应，胰岛素过量、注射胰岛素后未及时进餐或进行较剧烈的体力活动时，易发生低血糖反应，表现为交感神经过度兴奋，如心悸、饥饿、焦虑、面色苍白、心动过速、冷汗及手足震颤等。脑部症状：精神不集中；思维、言语迟钝、头晕、视物不清、焦虑不安、步态不稳；精神症状如狂躁、易怒、幻觉、表情特异等。若低血糖程度加重，可出现昏迷、惊厥等。当发生低血糖时，轻症者立刻饮糖水、服糖块或进食高碳水化合物食品即可纠正；重症者需静脉注射50%葡萄糖注射液，再续以10%葡萄糖注射液静脉滴注。过敏反应可为全身性及局部性的过敏，局部性过敏表现为注射部位出现红斑、丘疹、硬结。全身性过敏反应在注射胰岛素后立即发生，全身出现荨麻疹，可伴有或不伴有血管神经性水肿、哮喘、呼吸困难以及极为少见的低血压、休克。使用动物胰岛素出现过敏现象要比使用人基因重组胰岛素时多见。因而，首次注射本品时，应密切注意患者对本品的敏感程度，防止过敏反应。发生过敏反应后依据症状轻重用抗组胺药或激素。对猪胰岛素过敏者应改用基因重组人胰岛素或人胰岛素类似物。[处方29]

精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液 30R 8U 8U 早晚餐前30分钟皮下注射

适应证：两种及两种以上口服降糖药较大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）且经济条件较好的2型糖尿病患者。

分析：精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30是含30%重组人胰岛素(常规人胰岛素)和70%精蛋白锌重组人胰岛素(中效人胰岛素)的混悬液，是通过基因重组技术生产的预先混合型的人胰岛素。对人胰岛素过敏的患者可改用胰岛素类似物。动物胰岛素改换使用人胰岛素时减少胰岛素剂量的10%～20%，然后根据血糖控制情况，进一步调整胰岛素剂量，直到血糖达标。

[处方30]

门冬胰岛素30 8U 8U 早晚餐前即刻皮下注射适应证：两种及两种以上口服降糖药较大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）的老年2型糖尿病。

分析：胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。

门冬胰岛素30为预混胰岛素类似物，其组分中70%精蛋白门冬胰岛素可满足基础胰岛素需求，有效控制空腹血糖；30%门冬胰岛素可满足餐时胰岛素需求，更好地控制餐后血糖。与预混人胰岛素不同的是，在门冬胰岛素30组分中，速效成分注射后达峰时间更快、峰值更高，而中效成分则能够持续缓慢的吸收，从而提供有效的基础胰岛素水平，同时低血糖事件发生风险较低。本品须紧邻餐前注射，如有必要可于餐后立即给药。

[处方31]

门冬胰岛素30 8U 2U 8U 早、中、晚三餐前即刻皮下注射

适应证：基础胰岛素或预混胰岛素控制血糖不达标的2型糖尿病患者。

分析：如基础胰岛素或预混胰岛素控制血糖不达标则应将治疗方案调整为每天3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。可将每日2次给药方案的早餐前剂量分到早餐和午餐前给药，安全地从每日2次给药方案转为每日3次给药方案，然后根据三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，直到血糖达标。每天3次使用门冬胰岛素30可以安全、有效地控制血糖，治疗方式灵活，使用方法简便，患者依从性较高。