慢性阻塞性肺疾病机械通气脱机拔管后的护理体会

傅芬芬 (宁波市第一医院 315010)

气管切开机械通气是抢救危重患者呼吸衰竭时的重要措施。当患者基础疾病改善，病情稳定，自主呼吸恢复达适当水平而成功脱机后，应适时拔除气管套管，但慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者因反复感染和气道阻塞等原因，往往不能顺利拔除气管套管，使套管留置时间延长，增加了肺部感染的机会。拔管是否顺利与临床护理关系密切，为了提高拔管成功率，笔者总结了近年来我院住院的COPD患者脱机后成功拔管的护理经验，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年10月至2008年10月在我院急诊病房住院的COPD伴呼吸衰竭行气管切开机械通气患者35例，男19例，女16例，年龄61～79岁；合并心功能不全17例(48.6%)，高血压10例(28.6%)，其他疾病8例(22.9%)。气管切开术后均使用上海景年医疗器材有限公司生产的气管套管。一次拔管成功31例(88.6%)，再次上有创呼吸机2例(5.7%)，其中1例死亡；带管出院回当地继续治疗2例(5.7%)。31例套管留置时间11～42d，平均21d。

1.2 气管套管拔管指征 患者意识清醒，病情稳定，呼吸功能良好，吞咽、咳嗽反射恢复，口鼻腔分泌物不多，无发热、黄脓痰等肺部感染症状，血氧饱和度在90%以上。

1.3 拔管方法 患者具备上述拔管指征后，先吸净痰液，常规试堵管24～48h，观察患者有无气促、胸闷等，若活动及睡眠时呼吸均平稳，则给予拔管。拔管前先做好解释工作，彻底吸净气道内分泌物，消毒切口周围皮肤，在吸气末顺气道自然曲度轻柔迅速拔出套管，再次消毒后覆盖无菌小纱布，然后用蝶形胶布拉拢切口。

2 护理

2.1 加强营养,为拔管创造条件 足量的蛋白质可维持和改善机体细胞的代谢功能，减少呼吸肌萎缩，有助于拔管成功。应了解患者的营养状况，保证蛋白质的供应量每天在1.5～2.0g/kg，同时供给足量的维生素和适量矿物质；避免进食产气的食物，如汽水、豆类、马铃薯等；忌食油炸、腌制食品，高血压和心功能不全者应给予低盐饮食；告知患者减少糖类，以降低二氧化碳产生量，减少呼吸负荷。可应用人类生长激素治疗，以补足和维持肌肉群中氮的储备，改善呼吸肌的功能[1]。本文5例(14.3%)使用了生长激素，患者自诉咳嗽能力增强，为成功拔管提供了有利条件。

2.2 指导咳嗽和呼吸肌训练 咳嗽是清除气道分泌物的重要手段，也是锻炼肋间肌和腹肌的重要方式。脱机后鼓励患者进行有效咳嗽：取坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱枕头，进行数次深呼吸，再深吸一口气，屏气3～5s，进行2～3次短促有力咳嗽，每2h 1次，每一过程咳嗽5次左右。呼吸肌训练:主要指导患者进行缩唇呼气和腹式呼吸，调动通气潜能，改善呼吸功能。

2.3 更换气管套管 自主呼吸恢复并脱机后，对气管套管过大、呼吸道分泌物较多或已形成痰痂者，改用套管内径较原套管小2～3号且无气囊的金属气管套管，使套管体积和气道变小，以免拔管后瘘口周围的软组织经较大的瘘口随呼吸进入气道内，形成呼吸活瓣而导致重新插管；同时也避免气囊对气管内壁的刺激，使患者逐步适应人工气道的改变，直至完全堵管[2]。使用金属套管期间根据痰液情况，每6～12h消毒更换内套管1次，避免痰液积聚。痰痂形成时，吸痰管插入感觉有阻力，往上提拉吸引过程中可听到“咝、咝”声，因痰液干燥且容易积聚在套管头端，痰痂不易被吸出。此时应安定患者和家属情绪，做好解释工作，在痰痂形成初期，可边湿化边吸引，并嘱患者咳嗽，反复数次后，痰痂可被咳出或吸出；痰痂较多且已部分堵塞套管时，应及时更换内套管并注意加强气道湿化。本组有3例换成金属套管。

2.4 保证有效湿化和氧疗 针对COPD气管切开患者脱机后常需低流量吸氧和痰液易干燥结痂的情况，本组除3例金属套管外，均给予人工鼻吸氧1～2L/min。非呼吸机型人工鼻作为被动型湿热交换器，模拟人体解剖湿化系统的机制，对吸入气体加湿均匀，并有过滤和加温作用，对呼吸道无刺激，既能吸氧又能有效减少痰痂形成等并发症[3]。遇痰液较多时注意勤更换人工鼻，以免堵塞。

2.5 心理护理 患者从机械通气开始到恢复自主呼吸脱机经历了复杂的心理过程，护士在整个治疗过程中应注重与患者的沟通，通过眼神、表情、手势或者笔记等了解并满足患者的需求。脱机后根据病情给气囊放气(应于进食30min后进行，避开进食)，让患者用声音说话，发音时轻轻堵住套管口。此时的语言交流使患者觉得特别珍贵和高兴，也是树立患者信心和进一步拉近护患距离的最佳时机。充分利用家属的情感支持作用，积极开展健康教育，告知患者疾病发生、发展和转归过程，消除患者紧张不安心理，为拔管做好充分准备，使堵管、拔管一次成功。

2.6 密切观察病情 拔管前密切监测患者的pH值、氧分压、二氧化碳分压的动态变化；观察患者神志和生命体征，评估患者咳嗽、咳痰能力，安置合适体位，保持呼吸道通畅。如有体温过高或痰液性状改变时，立即报告医生并正确留取痰标本送检，做痰培养和药敏试验，根据医嘱选用有效抗生素并观察用药效果和不良反应。加强人工气道管理，气管内吸痰严格无菌操作，定期对痰液进行细菌培养。保持病室空气流通，避免患者受凉。对心功能较差者，需严密观察心率、心律变化，保持情绪稳定、大便通畅，遵医嘱用药，积极控制心衰、改善心脏负荷等，消除心功能不全对拔管的影响。

2.7 慢途径拔管 机械通气时间较长或不适应堵管的患者，我们采用慢途径拔管方法：在半卧位下每2h给气囊放气5min，观察患者放气后呼吸无明显改变、无咳嗽加剧、无唾液吞咽至气管内时，可逐渐增加到持续放气时间4h；平卧时仍按每2h放气5min，每天气囊放气时间增加5min，直到每2h放气1h，最后气囊持续放气48h后拔管。本组6例按此法成功拔除套管，平均历时27d。

2.8 定时翻身拍背 拔管前后均应做好翻身拍背工作，特别是对卧床患者，通过叩击患者背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。本组拔管后2例出现一侧轻度肺不张，经加强拍背等措施后好转。拍背时，根据病情，最好取半卧位或坐位，五指并拢，掌指关节屈曲成杯状，腕关节用力，由下至上，由两侧到中央，有节律地叩拍背部，反复进行5～10次(每天6～8次)，同时嘱患者深呼吸。注意拍背切忌用力过猛，以防肋骨骨折、肺泡破裂等意外发生。

3 小结

由于多种因素的影响，临床常遇到COPD患者脱离机械通气后拔除气管插管不成功的情况，影响到患者的疾病康复。造成拔管困难的因素除疾病本身外，主要与营养不良、分泌物潴留、气管套管过大、机械通气时间较长及心理因素等有关。本组4例未成功拔管皆与上述因素有关。我们的经验是，首先改善患者营养状况，积极为拔管创造条件；加强咳嗽和呼吸肌训练，及时清除呼吸道分泌物，做好气道湿化和套管护理;关注患者的心理感受，使其积极配合。

[1]童武华，施云超.生长激素在慢支呼衰机械通气中疗效评价[J].浙江中医学院学报，2004，28（5）：27-28.

[2]刘春英，张玲，刘玉洁.气管切开患者堵管方法的改进[J].护理学杂志，2008，2（23）：25-26.

[3]姜玉梅.气管切开患者气道湿化的管理[J].中国医药导报，2007，2（4）：74-75.