膝关节周围粉碎性骨折微创内固定术后早期康复护理20例体会

林秋燕 (浙江金华市中心医院 321000)

膝关节周围粉碎性骨折多由高能量损伤引起。由于骨折面毗邻关节面，若治疗护理不当，极易出现骨折不愈合、关节僵硬等并发症。我院自2004年12月至2007年10月应用微创内固定系统(LISS)治疗膝关节周围粉碎性骨折患者20例，并早期行康复护理，取得良好效果。现将康复护理措施及体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 20例中，男13例，女7例；年龄21～72岁，平均45岁；均为闭合性骨折。股骨远端粉碎性骨折8例(40.0%)，其中股骨踝间骨折3例；胫骨粉碎性骨折12例(60.0%)，其中胫骨平台骨折4例。合并骨盆骨折1例。

1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉或全麻，常规应用骨科牵引床，先行牵引，再手法复位。通过C臂机透视，在骨折复位良好后经皮肤小切口在骨膜和肌肉间插入LISS接骨板，用专用器械于骨折近、远端分别拧入3～4枚自攻螺钉。骨折端均不直接切开，也未行植骨。

1.3 转归 出院后随访，所有患者骨折均于6～12个月愈合，其中膝关节活动度90～120°19例(95.0%)，小于90°1例(5.0%)。治疗过程中发生肺部感染1例(5.0%)，无皮肤坏死、钢板外露、内固定物松动断裂、褥疮等其他并发症。

2 康复护理措施

2.1 心理护理 患者多为意外伤，伤后不能正常行走，生活不能完全自理，担心劳动能力丧失或肢体畸形。部分患者因经济困难存在焦虑、恐惧、抑郁等心理。因此，术前对患者进行健康宣教及针对性心理护理，让其了解术后功能锻炼的重要性、目的、方法和注意事项，避免因担心疼痛、切口裂开、骨折移位等原因影响功能锻炼。本组病例均能积极配合康复训练。

2.2 一般护理 术后3d患肢用弹力绷带包扎，加垫抬高，膝关节屈曲15°放置。常规使用止痛泵3d，按医嘱应用止血药及抗生素。每4h测体温1次，观察患肢皮肤颜色、感觉、运动及肢体肿胀情况，同时观察切口渗血、渗液情况及有无感染发生。

2.3 康复训练

2.3.1 早期(术后1～3d)待术后患者麻醉清醒后即指导股四头肌等长收缩，踝关节伸屈运动。利用图片进行宣教，通过示范使患者掌握要领。指导患者从健侧肢体开始，采用“交叉效应”诱导患侧股四头肌等长收缩，要求动作缓慢，收缩5s、放松5s为1次，50次/组，3组/天。注意观察患者反应，耐心指导，直至其完全掌握要领。同时针对患者不同情况，酌情增加或减少活动量，以股四头肌酸胀疲劳为准。

2.3.2 中期(术后4～14d)术后4d拆除弹力绷带，使用持续被动运动（CPM）做膝关节被动功能锻炼，初始速度以45s为1个活动周期，从15°开始逐渐增加活动角度，每日酌情增加5～10°，每次2h，2次/天。注意观察伤口有无出血及疼痛等，以免影响锻炼过程。在CPM使用间歇期，指导患者主动做抬腿运动，具体做法：膝关节绷直，踝关节背伸90°，下肢逐渐抬离床面至45°，停留10～20s，然后放松肢体于床面，15～20次/组，3组/天。本组19例(95.0%)在有效镇痛及止血情况下，完成训练计划；1例(5.0%)因合并骨盆骨折行患肢胫骨结节骨牵引和健侧对抗牵引，未完成训练计划。

2.3.3 后期 术后2周拆线，患肢行抗阻力运动及膝关节主动伸屈运动，6周后扶拐不负重单足行走。指导患者正确使用拐杖，定期X线摄片复查，待有连续骨痂生长即可部分负重行走。本文所有患者均于24周左右可完全负重行走。

2.4 预防并发症

2.4.1 肺部感染 病房每日通风1～2次，注意保暖。嘱患者每日做扩胸运动、深呼吸和有效咳嗽。应用抗生素，必要时雾化吸入。本组合并肺部感染的1例经积极抗感染治疗和精心护理后治愈。

2.4.2 褥疮 患者由于术后疼痛、担心肢体活动后影响愈合等因素，不敢在床上活动，致皮肤长时间受压引起褥疮。预防措施:保持床单清洁、平整、干燥，勤按摩患者骨隆突部，每2h翻身1次，同时注意及时更换污染的床单，增加营养摄入。此外，每班护理人员要做好患者全身皮肤情况的评估工作。

2.4.3 下肢静脉血栓形成 患者术后双下肢长期不活动，导致下肢血液循环减慢，极易发生静脉血栓。护理上注意观察双下肢肢体(尤其是患肢)末梢的颜色、温度变化，观察足背动脉的搏动变化，同时倾听患者表述，一旦发现异常，及时报告医生。

3 体会

微创LISS接骨板由一块可通过微创小切口置入的钢板和可以与钢板锁定在一起的螺钉组成。特有的锁定性固定有利于骨折复位后更好固定和维持，稳固的内固定支架可使患者做早期的功能锻炼[1]。

3.1 康复是一项主动自觉的活动，人的心理因素与机体功能有着密切关系，直接影响康复效果。在康复过程中，注意将患者心理与生理治疗相结合，根据患者反应及患肢功能恢复情况，及时修改训练计划，最大限度提高训练效果。术后康复锻炼以早期开始、循序渐进、准确恰当、持之以恒为原则。

3.2 早期的肌肉收缩能有效预防因肢体制动而引起的肌张力降低和肌肉萎缩，是促进肌肉生理作用的最佳方法[2]。通过早期主动锻炼能促进患肢血液循环，使静脉及淋巴回流加速，有利于组织水肿消退，减少下肢静脉血栓形成。

3.3 早期CPM功能锻炼有利于增加关节软骨的营养代谢，加快关节内的血肿消除，减少关节内的粘连因素，促进膝关节肿胀消退，防止术后粘连和深静脉血栓形成。此外，早期功能锻炼还可防止骨质脱钙，促进骨折愈合，活跃局部的血液及淋巴循环，维持肌肉和骨组织的正常代谢。

[1]王秋根，谭瑞星.微创内固定系统在膝关节周围骨折治疗中的应用[J].国外医学·骨科学分册，2004，25（4）：252-254.

[2]汤小清，杜昂如.综合康复治疗对股骨远端骨折术后功能恢复的作用[J].中国临床康复，2004，8（14）：2728.