医保DRGs 付费模式对医院成本管控的影响及对策研究

周 颖

(南京市栖霞区医院，江苏 南京 210000)

0 引言

新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效。2017 年，国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出:进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种，实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式[1]。在此背景下，各地相继实施DRGs 医保付费模式改革。但实践中，该模式虽然可以减少医疗服务的碎片化，但也使得医院的费用结算更加细化，每个DRGs 都对应有明确的费用归属。在这种情况下，一些原本以传统方式进行的费用核算方法已经无法满足要求，医院需要具备更为细致、准确的成本分析能力来应对新的付费模式带来的变化。医保DRGs 付费模式作为一种引领医疗支付改革的方式，在公立医院成本控制方面带来了新的挑战和机遇。

1 DRGs 医保付费模式概述

DRGs(Diagnosis Related Groups)是指疾病诊断相关分组，是一种管理工具，其原理为按照疾病的类型、病情的严重程度，以及治疗方式、疾病的并发症、合并症等因素，把临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同组，以组为单位打包制订医保支付标准[2]。DRGs 付费旨在激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，通过缩短平均住院时间、降低患者的诱导性医疗消费，进而控制医药费用不合理增长，缓解医疗保险基金的压力。在医保支付过程中，应用DRGs 付费方式可以实现医保机构、医院以及患者的三方共赢，如可以降低出现医保基金超支等问题的概率，增强医院诊疗行为的规范性，让患者享受到更高质量的医疗服务，等等。

成本管理指的是在生产经营过程中开展的成本核算、分析、决策以及控制等活动，可以增产节支，促进内部改革[3]。公立医院成本管理是根据医院战略目标设置成本管理目标，在医院运营过程中做好成本规划、成本计算、成本控制以及业绩评价等方面工作，以最低的成本投入、最优的医疗服务质量、最佳的患者满意度以及最高的医保费用支付水平达到满足群众医疗服务需求的目的，从而保证了医院和患者的利益最大化。

2 DRGs 医保付费模式下医院成本管理中存在的问题

2.1 医院对成本管控的理念存在偏差

在DRGs 医保付费方式下，医院需要利用DRGs支付限额倒逼成本控制，通过增强医疗行为的规范性与诊疗方案的合理性，降低运营成本。然而，目前大部分公立医院开展的成本管理工作，仍然沿用传统的管理方法，例如仅根据会计报表统计各种费用数据，导致成本管理仍然停留在基础层面。传统的成本管理方法，在DRGs 支付方式下参考价值有限，医院需要进一步转变成本理念，应结合DRGs 病种付费政策，探索与支付模式相匹配的病种成本核算和项目成本核算方式，从源头和医疗过程中控制医院成本[4]。

2.2 业财融合度不高

一直以来，医院的成本管理仅停留在医院财务部门，医生对成本管控的意识不强，并没有意识到医疗过程是医疗成本控制的最主要环节，更未意识到医生是医疗成本控制的第一责任人。而财务部门相对缺乏医疗专业知识，只能停留在基础财务数据的“事后算账”上。业务和财务部门融合度不高，缺乏建立有效的沟通培训机制，导致医院成本管理不能做到事前、事中控制，从而导致成本控制效果不理想。

2.3 未能建立完善的成本管控绩效考核机制

在DRGs 医保付费方式下，完善医院绩效评价体系，加强绩效结果的反馈监督，能够有效促进医院及科室的学科发展建设，从而进一步提高医院的竞争优势。传统的绩效管理以科室为核算单元，统计获取关键工作量指标，再结合医务相关部门的医疗质量和效率评价结果进行医疗项目激励及科室成本考核。传统的绩效管理忽略了DRGs 病组在不同科室、不同疾病、不同病人间诊疗方式及医疗资源消耗间的差异，忽略了医疗技术难度(CMI/RW)、时间消耗、费用消耗等指标考核，无法适应DRGs 付费模式下的精益化管理要求。

2.4 信息化建设水平相对落后

DRGs 医保付费模式的推广，对医院的医疗管理信息化水平提出了更高的要求。因为这种付费模式的实施需要医院更好地监控和分析病案数据，以确保诊疗信息的准确性和完整性，从而为费用的合理核算提供支持。然而，一些公立医院在信息化建设方面仍存在不足，可能导致病案数据的录入不规范、信息的不准确，进而影响医保付费标准的确定以及医院成本管理的准确性。

2.5 医院在提高医疗服务质量和控制医疗成本间难以平衡

DRGs 医保付费模式在强调医疗服务效率的同时，也增加了医院对医疗服务质量的要求。然而，这种付费模式所引导的医保支付标准，往往无法完全准确地反映医院为提升服务质量而投入的额外资源。这导致一些医院可能因为提升服务质量而增加的成本难以获得合理的经济回报，从而可能降低医院在提高医疗服务质量方面的积极性。

3 医保DRGs 付费模式下公立医院成本控制对策

医保DRGs 付费模式在强调医疗服务效率和质量的同时，也带来了一系列新的成本管理问题。公立医院在面对这一挑战时，需要从成本分析能力、服务质量提升、信息化支撑等多个角度着手，以确保在新的付费模式下能够更好地应对成本管理的挑战。

3.1 重建成本管控理念，加强成本分析能力

公立医院需要从根本上重建成本管控的理念，使其融入医院管理的核心战略之中。医院管理层应明确意识到，成本控制不仅关乎财务问题，更影响到医院的可持续发展。在重建成本管控理念的基础上，医院需要加强成本分析能力的培养。医院应引入现代成本管理方法，如目标成本法、作业成本法，通过详细地分析治疗过程中的各个环节和资源的使用情况，更准确地计算出每个DRGs 对应的实际成本，这种方法能够帮助医院准确识别出高成本环节和资源浪费，从而指导成本控制的重点。

值得注意的是，加强成本分析能力并非一蹴而就的过程，医院需要培训专业人员，使他们掌握现代成本管理的技能，能够运用合适的工具和方法进行成本分析。总的来说，通过使成本管控理念深入人心，增强成本分析能力，医院可以更精确地掌握成本结构，更有针对性地制订成本控制策略，为医院的可持续发展提供有力支持。

3.2 加强业财融合，增强医护人员成本管控意识

医院应积极推动业务部门与财务部门的融合。业务部门和财务部门之间应建立定期沟通渠道，定期交流数据和信息，通过建立跨部门的信息共享机制，向医护人员普及成本知识，使其了解各项诊疗过程所涉及的成本，明白自己的行为对医院成本有何影响，业务部门可以更好地了解医院的成本情况，从而更有效地规划和使用资源，更积极地参与成本管控[5]。

同时，医院应通过内部培训和沟通，提高医护人员对成本的认知，建立跨部门的合作机制，鼓励不同领域的专业人员共同参与成本分析，以确保分析结果的全面性和准确性。通过多部门协作加强对医院医疗不合理费用的监管，合理控制成本费用。在这一过程中，医护人员可以明确了解自身在成本控制中的角色，认识到每个人的行为和决策都会影响到医院的成本，医院应通过将成本信息透明化，激发医护人员更积极地参与成本管控，将成本降至最低，同时保证医疗质量。

3.3 优化临床路径，完善病案首页

DRGs 医保付费模式下，医院需要更高效地提供医疗服务，因此，优化临床路径显得尤为重要。医院应当与临床专家紧密合作，重新评估病种的诊疗流程，寻找优化空间，削减不必要的医疗环节，从而提高医疗服务的效率。同时，医院应关注病案首页的完善，这份记录了患者基本信息、诊断、治疗方案等内容的文档，对医保支付标准的制订至关重要。因此，医院应加强对病案首页内容的审核，确保其中的信息准确、完整，以支持医保费用的合理核算[6]。

3.4 控制采购成本，优化病种成本

医保DRGs 付费模式的实施使得公立医院需要更加关注采购成本的控制，以降低医院的总体成本，优化采购管理和病种成本分析成为医院应对成本管理挑战的重要策略之一。医院可以与供应商建立更紧密的合作关系，通过合理谈判获得更有竞争力的价格。同时，医院还可以充分实施好集中采购制度，将不同部门的采购需求整合在一起，从而获得更有利的议价空间。此外，医院可以利用医保部门推行的药品耗材带量采购降低成本。通过这些方式，医院可以有效降低药品和医疗耗材等方面的采购成本，减轻财务压力。在此基础上，医院还应深入剖析不同病种的治疗过程，找出各病种的主要成本构成因素，制订有针对性的成本控制策略，减少不必要的费用开支。通过合理的采购策略和有针对性的病种成本分析，医院可以降低总体成本，提高财务效益，为DRGs 项目成本控制和医院的可持续发展奠定基础。

3.5 优化绩效考核方案，激发医务人员成本管控的积极性

在医保DRGs 付费模式下，公立医院可通过优化绩效考核方案建立激励机制，激发医务人员参与成本管控的积极性，进一步提高医院的效率和质量。

首先，医院应调整绩效考核指标，将与成本管控相关的指标纳入考核体系。如将医疗服务效率和资源利用率相关的指标纳入考核范围，包括CMI 值(医疗技术难度)、日间消耗指数、费用消耗指数、高低倍率等指标，使医务人员了解其行为与决策将直接影响医院的成本控制和医保费用结算。这种变革可以促使医务人员在提供医疗服务的同时更加注重成本效益，从而减少不必要的费用开支。

其次，医院还应设立与成本管控相关的激励机制，以鼓励医务人员积极参与成本控制。例如，医院可以设立成本节约奖励、DRGs 结算盈利奖励，对在成本控制、标准费用控制方面表现出色的医务人员给予奖励和荣誉。

最后，医院需要优化绩效考核方案，建立公平、透明的考核机制。可制订分阶段的目标，并根据实际情况设定激励指标，激发医务人员的工作积极性。在这个过程中，医院应确保考核指标的科学性和可操作性，避免过于片面追求成本降低而影响医疗质量，激励机制应公平合理，避免出现因为成本控制不当导致医疗服务质量下降的情况。

总之，通过调整考核指标、设立激励机制，并确保考核的科学性和公平性，医院可以促使医务人员更积极地参与成本管控，达到成本降低与医疗质量提升的双赢局面。

3.6 完善信息化支撑，实时优化控制成本

首先，医院应引入先进的信息管理系统，实现成本数据的实时收集和监控。通过建立成本数据的数据库，医院可以随时掌握不同项目、部门和病种的成本情况。这种实时监控使医院能够更快地发现成本异常和波动，及时采取调整措施，防范成本失控的风险。此外，信息化系统还可以为医院提供更精细化的成本分析和预测能力。通过对历史数据的分析，医院可以了解不同病种和治疗流程的成本构成，找出高成本环节和资源浪费点。

其次，基于数据模型，医院还可以进行成本的预测和模拟，为制订成本控制策略提供科学依据。医院可以建立跨部门的信息共享平台，实现业务部门、财务部门和管理层之间的信息共享，以便提高沟通效率，确保各部门准确了解成本情况，共同制订成本控制策略。

4 结语

DRGs 医保付费模式作为一种与疾病诊断和治疗相关的付费方式，强调了医院服务的效益和质量，引发了医院在成本管理方面的新挑战。医保DRGs付费模式的推广实施，不仅对医院的经济运行产生了深刻影响，也对医院的成本控制提出了更高的要求。本文通过回顾DRGs 医保付费模式改革的背景和目的，解析其对公立医院成本管理所带来的变革，分析新医保结算方式下医院成本管理中存在的问题，并提出一系列对策，希望协助公立医院更好地适应DRGs 医保付费模式改革的要求，有效提升医院成本管控水平，实现医疗资源的合理配置和优化使用，指导公立医院适应新的医保结算方式，加强成本管理，提高医疗服务的效率和质量，具有一定的理论和实际意义。