Mirizzi 综合征的多层螺旋CT 和MRI 表现观察

李丽芝

（湖南省人民医院<湖南师范大学附属第一医院>放射科 湖南 长沙 410000）

Mirizzi 综合征（Mirizzi syndrome），也称为外源性胆汁压迫性综合征，是一种继发于胆囊炎和慢性胆石症的罕见并发症。它发生在胆囊或胆囊管的漏斗部或囊部，由一个或多个结石嵌塞引起相邻胆管受压，进而导致肝总管部分或完全阻塞，这可能进一步引起肝功能异常以及其他严重危害身心健康的问题[1]。国外研究指出Mirizzi 综合征的诊断往往基于临床特征、高度怀疑或手术直觉，可辅以放射成像和内窥镜检查[2-3]。随着CT 扫描在临床大部分科室中的普及，越来越多的胆囊炎患者接受CT 检查，也可以检测Mirizzi 综合征等并发症。MRI 不常用作胆囊疾病的检查方法，但是其可以更明显地识别坏死和脓肿等并发症[4]。尽管Mirizzi 综合征的发病率和患病率较低，但其早期诊断对于患者的预后至关重要[5]。本文选取2021 年1 月—2023 年3 月湖南省人民医院收治的胆系疾病且经手术病理确诊为Mirizzi 综合征的患者60 例，旨在通过观察多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）方法下Mirizzi 综合征的影像学特征，描述诊断Mirizzi 综合征的不同方法的现实情况及其优缺点，提高患者早期诊断的效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2023 年3 月湖南省人民医院收治的胆系疾病且经手术病理确诊为Mirizzi 综合征的患者60 例，其中男性33 例（55%），女性27 例（45%），患者年龄为19～65 岁，平均年龄（45.6±8.8）岁；患者临床症状显示：黄疸32例，腹痛51例，恶心呕吐25 例，发热12 例，乏力纳差11 例，无明显精神状态不佳患者；实验室检查结果显示：胆红素升高42 例（5.1～21.0 μmol/L），转氨酶升高53 例（0～40.0 μmol/L），碱性磷酸酶升高37 例（40～130 U/L），白细胞升高35 例（4.00×109～11.00×109/L），CA19-9 升高25 例（0～37 U/mL）。

纳入标准：①患者及家属均知情并签署知情同意书；②患者经手术病理确诊为Mirizzi 综合征，临床检查和术中探查等手术资料保留完整；③患者术前接受了MSCT和/或MRI 检查，并保留完整的影像学资料。排除标准：①既往确诊肝胆系统恶性肿瘤患者；②相关资料不完整；③同期参与其他研究者。

1.2 方法

影像学检查：所有Mirizzi 综合征患者术前进行MSCT 和（或）MRI 影像学检查。其中42 例患者行MSCT 扫描，包括12 例平扫和30 例增强扫描；38 例患者行MRI 扫描，包括22 例平扫和16 例增强扫描。

仪器采用64 层CT 扫描仪（东软NeuViz）、256层iCT 扫描仪（Philips Brilliance）及双源CT（Siemens Force）对患者进行腹部螺旋扫描，扫描参数如下：重建层5 mm，层距5 mm，管电压120～140 kV。对于进行增强扫描的患者，运用高压注射器静脉注射的方法以1.5 mL/kg 的剂量和3～4 mL/s 的速度注射非离子型对比剂碘海醇，分别进行25 s 动脉期、68 s 门静脉期及2 min延迟期扫描。采用MRI 扫描仪（Siemens Magnetom Trio 3.0T、Philips Ingenia 3.0T）对患者进行MRI 扫描。扫描序列如下：轴位T1WI 脂肪抑制序列、轴位T1WI 正反相位屏气快速梯度回波序列、常规T2WI 序列及脂肪抑制快速反转恢复序列、常规冠状位T2WI 序列。

CT 和MRI 图像分析：图像分析严格按照双盲实验进行，由2 位富有经验的影像诊断科临床医师基于腹部疾病诊疗指南和临床经验完成，共同讨论得出最终诊断结论。图像分析的观察指标有如下几点：①胆囊管与肝总管呈锐角汇合；②胆囊存在萎缩或增大；③胆囊管存在缩短或缺损；④胆囊管开口出现扩张；⑤胆囊管内和（或）胆囊管-肝总管汇合处出现结石，并且结石直径 ＞1 cm；⑥肝内外胆管或胆囊存在积气；⑦肝内外胆管出现扩张；⑧胆囊与胃肠道相通，以及腹腔是否存在积气；⑨腹部存在胆石性肠梗阻。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Mirizzi 综合征的MSCT 表现观察

60 例Mirizzi 综合征患者中，42 例患者术前行MSCT 检查，其中胆囊管与肝总管成锐角汇合的有22 例；胆囊管缩短，并且胆囊管开口扩张的有25 例；胆囊管缺损的有10 例；胆囊萎缩并且胆囊管内出现直径＞1 cm的结石有10 例；胆囊积气的有12 例；肝内外胆管积气的有16 例；胆囊增大且肝内外胆管扩张的有26 例；条索影有3 例；42 例患者术中探查发现瘘口27 例，MSCT检出瘘口24 例，其中胆囊与胃窦部瘘管影8 例、胆囊与结肠瘘管影9 例、胆囊与十二指肠瘘管影7 例；胆石性肠梗阻4 例。MSCT 典型病例影像表现见图1。

图1 MSCT 典型病例影像表现

2.2 Mirizzi 综合征的MRI 表现观察

60 例Mirizzi 综合征患者中，38 例患者术前行MRI检查，其中胆囊管与肝总管呈锐角汇合的有13 例；胆囊管缩短，并且胆囊管开口扩张的有22 例；胆囊管缺损的有9 例；胆囊萎缩，并且胆囊管内出现直径＞1 cm 结石的有7 例；胆囊积气的有10 例；肝内外胆管积气的有13 例；胆囊增大且肝内外胆管扩张的有21 例；条索影有1 例；38 例患者术中探查发现瘘口18 例，MRI 检出瘘口15 例，其中胆囊与胃窦部瘘管影有6 例，胆囊与结肠瘘管影有4 例，胆囊与十二指肠瘘管影有5 例；胆石性肠梗阻有1 例。MRI 典型病例影像表现见图2。

2.3 Mirizzi 综合征的MSCT 与MRI 表现观察的比较

60 例Mirizzi 综合征患者中，术前MSCT 和MRI 影像学检查均可显示胆囊形态及大小，胆囊管及肝内外胆管扩张或缺损，胆囊和肝内外胆管结石，胆囊和肝内外胆管积气。MSCT 显示术前漏诊12 例，MRI 显示术前漏诊10 例，两者差异无统计学意义（χ2=0.051，P=0.821）。MSCT 瘘口检出率为88.89%（24/27），MRI 瘘口检出率为83.33%（15/18），二者差异无统计学意义（χ2=0.288，P=0.670）。

3 结论

Mirizzi 综合征是世界范围内一种罕见的胆道结石并发症，其临床表现具有非特异性，其中约1/3 的病例表现为无症状。虽然目前Mirizzi 综合征患者的症状和体征并不十分明确，但其主要临床表现为阻塞性黄疸和右上腹疼痛；而少数患者亦出现肝肿大的体征[6-7]。因此，早期准确的诊断对于胆系疾病并发症的管理和预防具有重大的临床意义。

目前临床上对于Mirizzi 综合征的诊断和治疗，尚无国际认可的、完善的临床指南。此外，尽管临床医师对Mirizzi 综合征的诊断率逐年提高，但诊断技术的进步并没有使术前确诊变得更加高效和容易。随着CT 和MRI等影像技术越来越普及，CT 和MRI 的图像质量得到显著改善，胆系疾病及其并发症的诊断率越来越准确和高效。因此，熟练掌握Mirizzi 综合征的影像学特征有利于帮助放射科医师和住院医师提高培训水平以及诊断准确性，有利于外科医生进一步规划手术和指导临床。目前临床上一般通过超声、CT 扫描、ERCP 和MRT 来实现术前诊断。尽管超声检查的敏感性较低，但由于其成本低且易于操作，因此它是最好的初步诊断研究。ERCP是一项无创性检查技术，相较于超声而言具有更好的特异性和敏感性，因此ERCP 仍然是这些患者的最佳方法。但ERCP 有一定的设备要求和技术门槛，并不是每家医院都能常规开展ERCP。因此，ERCP 无法在临床上普及，尤其是在资源匮乏的医院。此时，需要一种可靠的首选方法来诊断Mirizzi 综合征。

LE ROUX 等[8]报道了5 例CT扫描充分诊断Mirizzi 综合征的病例。本研究应用MSCT 和MRI 均可显示胆囊形态及大小，胆囊管及肝内外胆管扩张或缺损，胆囊和肝内外胆管结石，胆囊和肝内外胆管积气，且两种方法的上述影像学表现接近，表明MSCT和MRI 均能清晰显示结石的数量、大小和分布，胆管的形态，梗阻的级别和程度以及胆囊病变等细节，为临床识别Mirizzi 综合征提供直观的影像学参考依据。此外，本文统计了两种方法的术前漏诊率，发现MSCT显示术前漏诊12 例，MRI 显示术前漏诊10 例，两者差异无统计学意义（P＞0.05），表明二者诊断Mirizzi综合征的效果相当，漏诊原因主要与Mirizzi 综合征的表现各异、缺乏典型和特异性好的影像学特征。研究还发现MSCT 瘘口检出率为88.89%，MRI 瘘口检出率为83.33%，二者差异无统计学意义（P＞0.05），表明MSCT 和MRI 在检测胆管瘘口方面的检出率相差不大。既往文献报道，磁共振成像/磁共振胰胆管造影（MRI/MRCP）难以准确判断瘘管的存在和程度[6,9]。但本研究发现MSCT 和MRI 在检测胆管瘘口方面的检出率相当，MSCT 可以提供更高的空间分辨率和对钙化影像的敏感性，能够检测到较小的胆管瘘口和相关的结石或钙化，同时还可以同时评估其他相关的病变情况，如胰腺炎、胃肠疾病等。MRI 则比较适合评估软组织结构和血管病变，尤其对于胆道和胰腺炎病程的定位和评估较为精准。两者都可以提供较高的准确性。因此，选择何种检查方法需要根据患者的具体情况，医生的建议和实际需要进行综合考虑。

综上所述，无论是既往还是目前针对Mirizzi 综合征的诊断或治疗方法报道，都受到小样本量的限制，这也是本研究的局限性所在。因此，需要进一步设计和实施多中心研究来调查更多的病例，从而提供基于证据的数据链，从而创建Mirizzi 综合征的术前诊断和管理标准。