弥散加权成像在肝癌肝动脉化疗栓塞术后疗效评估中的应用价值

兰文杰，陈清威（通信作者），李佳伟，赵 莹

（包头医学院第二附属医院影像科 内蒙古 包头 014030）

肝细胞癌在临床上有着较高的发病率，早期临床症状不明显，故而容易造成病情迁延，部分患者就诊时病情已进展至中晚期，丧失了手术治疗时机，此时肝动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization，TACE）为这些患者的最佳选择，通过导管输送药物至肿瘤内，可以直接栓塞微病灶或者取得微转移效果，能够取得理想的杀灭肿瘤细胞的效果[1-2]。TACE 对于提高中晚期肝细胞癌患者生存质量意义较大，局限性表现为病灶完全坏死率低及术后复发风险高等，故而为了改善患者预后，降低肝细胞癌复发风险，临床必须及时发现复发微小病灶并早期实施对症治疗[3-5]。现阶段，临床主要采用影像学检查手段对术后复发微小肿瘤病灶进行诊断，包括计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，其中，DSA 属于临床进行TACE 术后肿瘤微小病灶诊断的金标准，但是该诊断方式为有创性，而且价格较高，临床普及受限[6]。弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）在术后肿瘤病灶复发诊断中的应用价值较高。本研究探讨在肝细胞癌TACE 术后进行DWI 诊断的价值，选取2021 年10 月—2022 年12 月包头医学院第二附属医院收治的肝细胞癌患者107 例进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年10 月—2022 年12 月包头医学院第二附属医院收治的肝细胞癌患者107 例，均进行DSA 检查、DWI 检查。全部患者中男性56 例、女性51 例，年龄23～77 岁，平均年龄（47.38±10.26）岁；距上次TACE 治疗时间为1～6 个月，平均（3.20±0.43）个月；TACE 治疗次数为1～5 次，平均（3.01±0.32）次。

纳入标准：①复发病灶直径＜2 cm；②不具备手术指征的中晚期肝细胞癌患者；③临床资料完整，积极配合检查及治疗者；④患者及家属均知情并签署知情同意书；⑤符合影像检查适应证。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②合并痴呆症患者、精神分裂症等精神病变者；③合并多脏器功能障碍者；④伴未能控制的传染性疾病或者全身系统性疾病者；⑤弥漫型原发性肝癌者；⑥肝功能Child-Pugh 分级诊断为C 级者。

1.2 方法

DWI 检查：以仰卧位为检查体位，将核磁共振扫描仪（型号：GE SIGNA Architect 3.0T）连接8 通道相控阵柔软线圈后扫描，先行T1加权成像（T1WI）快速扰相梯度回波序列，重复时间（TR）180.0 ms，回波时间（TE）3.5 ms，间隔2.0 mm，层厚6.5 mm，视野40.0 cm×30.0 cm，矩阵320×320，连续激励次数：2 次；脂肪抑制T2加权成像（T2WI）TR 4 500.0 ms，矩阵256×256，间隔2.0 mm，层厚6.5 mm，TE 87.8 ms，视野38.0 cm×38.0 cm，激励2 次。以单次激发自旋回波-平面回波序列进行DWI 扫描，将敏感梯度脉冲向加入至X、Y、Z 轴方向，TE 120.0 ms，TR 4 800.0 ms，间 隔2.0 mm，层 厚6.5 mm，矩 阵256×256，视 野45.0 cm×45.0 cm，激励次数2 次。应用肝脏三维容积插入法屏气检查序列进行动态增强扫描，以钆喷酸葡胺为造影剂，注射速率为2.5 mL/s，注射剂量10 mL，追加15 mL 0.9%氯化钠注射液，于注射后25 s 进行动脉期图像采集，于注射后60 s 进行门静脉期图像采集，于注射120 s 后进行平衡期图像采集。上传图像至工作站后以盲法实施阅片，DWI 图像上肿瘤病灶表观弥散系数（ADC）进行记录，在病变区域选择适宜的感兴趣区，实性部分ADC 值从病灶直径最大层面测量，避开伪影区、胆管和液化坏死区，多点测量病灶，分别测量3 次，以平均值作为最终测量结果。

DSA 检查：应用血管造影机与配套血管造影系统实施DSA 检查，局部麻醉后设定图像获取速度为4 P/s，图像获取时间不可短于25 s，将碘伏醇注入至患者腹腔，注射速率为10 mL/s，观察病灶情况（包括位置、形态、位置、数目及特征），可以选择应用微导管，从插管至靶血管后将超液化碘油5 mL 注入靶血管中，若病灶不明确，行DSA 检查后向肝动脉内置入碘油5 mL，待2 周后行碘油CT 扫描。采用128 层螺旋CT 自肝脏上缘开始扫描直至双侧髂棘上缘，管电流400 mA，管电压120 kV，设置X 射线球管旋转时间：0.6 s，设置层距离及层厚均为1.25 mm，并对微小癌灶复发情况进行记录。

1.3 观察指标

①分析TACE 术后肝癌病灶复发情况，DSA 判断术后微小病灶复发标准：毛细血管期肿瘤结节有显著增高密度结节影，呈现为“快进快出”征象，针对DSA 无法诊断者于2 周后实施CT 检查，显示有碘油沉积者即可明确诊断。②对比手术前后肿瘤病灶ADC 值及肝癌定量参数值，肝癌定量参数包括肿瘤直径、动脉期信号比（SIR）和动脉期的对比增强比（CER）。③对比术后复发微小肿瘤病灶患者与非复发微小肿瘤病灶患者ADC 值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TACE 术后肝癌病灶复发情况分析

TACE 术后发现复发微小病灶者47 例，检出率为43.93%（47/107）。37 例患者毛细血管期癌结节表现为高密度增高结节影，征象表现为快进快出，10 例乏血流患者，DSA 后经超液化碘油栓塞，碘油CT 检查诊断为碘油沉积。

2.2 手术前后肿瘤病灶ADC 值及肝癌定量参数值对比

术后肿瘤病灶SIR 动脉期、CER 动脉期及肿瘤直径均小于术前，肿瘤病灶ADC 值大于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 比较手术前后肿瘤病灶ADC 值（）

2.3 术后复发微小肿瘤病灶患者ADC 值对比

复发微小肿瘤病灶组患者ADC 值显著低于非复发微小肿瘤病灶组（P＜0.05）。见表2。

表2 术后复发微小肿瘤病灶患者ADC 值比较（）

表2 术后复发微小肿瘤病灶患者ADC 值比较（）

3 讨论

TACE 为临床治疗中晚期肝细胞癌的重要手段，准确判断TACE 肿瘤病灶复发情况有助于为临床评价TACE治疗效果及治疗后续诊疗计划和治疗方案提供指导，对于改善患者预后意义重大[7]。

肝细胞肿瘤病灶具有非常丰富的血供且新的侧支循环不断建立，出现微小肿瘤病灶复发的概率较高，因此需要加强监测和诊断。DSA 为评估TACE 手术疗效的金标准，但是此诊断方法有创，而且无法对肿瘤坏死程度进行准确判断，患者出现各类并发症的可能性较高[8-10]。DWI 属于MR 功能成像法，可分析活体组织中水分子微观运动情况，有助于对肝细胞癌患者TACE 术后肿瘤组织功能学改变情况进行分析[11-13]。T1WI 增强扫描能够使存活与坏死肿瘤病灶组织差异获得清晰显示，但是无法使正常组织与坏死肿瘤病灶周围残活肿瘤组织边界得到明确显示，T1WI 能够发现肿瘤组织，但是无法对存活肿瘤组织与坏死肿瘤病灶进行准确分辨。DWI 可作为反映组织水分子弥散运动检查的重要方法，与DSA 及CT相比天然优势更为明显。

此次研究中，47 例患者TACE 术后发现微小病灶，以DSA 诊断结果为金标准，DWI 检查发现术后复发微小病灶者45 例，未复发62 例；CT 检查发现术后复发微小病灶者42 例，未复发65 例；术后肿瘤病灶SIR动脉期、CER 动脉期及肿瘤直径均小于术前，肿瘤病灶ADC 值大于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；复发微小肿瘤病灶组患者ADC 值显著低于非复发微小肿瘤病灶组患者（P＜0.05）。DWI 可以通过不同肿瘤组织信号强度观察肿瘤病灶形态学变化，以ADC 值计算的方式对癌组织实施量化分析。TACE 可导致肿瘤病灶缺氧、缺血，局部细胞也发挥毒性作用，增加癌细胞膜通透性，可导致破裂现象，肿瘤组织间隙增加，强化细胞外水分子自由扩散作用，极大地增大肿瘤病灶区ADC 值，肿瘤病灶坏死数量与ADC 值呈正相关，测定ADC 值有助于临床判断肝细胞癌患者术后微小肿瘤病灶复发情况[14-16]。肝胆特异期图像针对肝癌TACE 术后早期转移灶以及复发灶检出和定性均有较高的价值，针对部分不足1 cm 的部分微小病灶早期血管改变不明显，动脉期特征性强化不明显，诊断与鉴别难度均较高[17]。DWI 可对TACE 术后疗效进行准确评估，可对术后病灶复发及存活情况等进行评估，能够为临床制定后续治疗方案提供指导和参考。

综上所述，DWI 能够准确评估肝癌动脉化疗栓塞术后微小肿瘤病灶复发情况，可使复发微小肿瘤病灶检出率获得提高，值得临床推荐。