瘢痕子宫再次妊娠孕晚期超声检查对分娩方式选择的指导价值

杨周娈

（天柱县妇幼保健院妇产科 贵州 黔东南 556699）

随着医疗技术的发展和生育政策的放开我国剖宫产率和瘢痕子宫再次妊娠的孕妇数量呈逐年上升的趋势。剖宫产在一定程度上减少了孕妇在分娩时的痛苦，提高了母婴安全性。尽管剖宫产手术日益成熟，但术后在产妇子宫处形成瘢痕的远期并发症仍无法避免。一旦发生子宫破裂母婴的安全将受严重威胁，10%～40%的产妇死亡和超过50%的围产儿死亡由子宫破裂引起[1]。一直以来，对于瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式一般推荐剖宫产手术。然而，有研究显示剖宫产手术对于瘢痕子宫再次妊娠具有一定的风险[2]。此外，瘢痕子宫再次妊娠采用自然分娩的可行性仍有待进一步研究[3]。然而，如何有效地评估瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式对提高母婴的安全性，减少并发症的发生仍是临床医生面临的一个重大挑战。超声检查可以量化子宫瘢痕的厚度，直观地观察子宫切口愈合情况，且操作简单、无创伤、可重复性好[4]。本研究旨在探讨超声检查在瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择中的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2019 年1 月—2023 年6月天柱县妇幼保健院收治的30 例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠晚期孕妇作为观察组，并将同时期30 例无剖宫产手术史的孕晚期孕妇作为对照组。观察组年龄22～38 岁，平均年龄（28.16±2.23）岁；孕 周34～40 周，平 均孕周（37.16±1.23）周；距上次妊娠2～7 年，平均（3.78±1.26）年。对照组年龄21～39 岁，平均年 龄（28.33±2.64）岁；孕 周33～40 周，平均孕周（37.21±1.35）周；距上次妊娠2～8 年，平均（3.81±1.33）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①瘢痕子宫由剖宫产手术形成，且B 超显示是子宫下段横向瘢痕；②单胎妊娠，且头先露；③距上次妊娠时间间隔2 年及以上；④胎儿生长发育正常；⑤患者均签署知情同意书。排除标准：①因子宫其他疾病术后形成的子宫瘢痕；②存在纵隔子宫、双子宫等先天性子宫发育不良的情况；③合并严重的妊娠并发症，如前置胎盘、子痫前期、妊娠高血压等；④产检资料不完整，拒绝完善相关检查者；⑤有严重精神疾病不能配合检查者。

1.2 方法

所有孕妇在预产期前1 周行超声检查。使用飞利浦HD11-XE 型彩色多普勒超声诊断仪行子宫下段肌层厚度检查，探头频率调节为3.5 MHz。协助孕妇仰卧于检查床上，使用腹部探头扫描下腹部检查胎儿情况和胎盘位置。然后使用探头扫描耻骨联合上方，通过纵向和横向检查子宫蜕膜、浆膜层和肌层。观察子宫下段前壁的连续性，其结构由内向外在超声影像中呈现高、低、高回声。若子宫瘢痕部位回声未见异常改变，则在绒毛膜与子宫膀胱返折腹膜两者之间距离最短处进行超声检测，在纵切面测量子宫肌层最单薄部位。若发现子宫肌层与胎儿头部间有羊水，则应在检查时使用探头轻轻按压以将羊水排开便于观察子宫肌层。当肌层较薄难以区分肌层组织时，可先使用探头扫描上腹子宫肌层较厚处，再缓慢向子宫下段移动以确认子宫肌层最薄的位置。

根据先前的研究对子宫瘢痕进行分级[5]：Ⅰ级，子宫前壁下段厚度≥3 mm，且肌层呈均匀回声；Ⅱ级，子宫前壁下段厚度＜3 mm，肌层回声缺乏连续性且局部存在缺损，在使用超声探头轻轻按压后未发现羊膜囊隆起；Ⅲ级，子宫前壁下段厚度＜3 mm，且出现羊膜囊局部隆起；Ⅳ级，子宫前壁下段和膀胱有羊膜囊现象，子宫内压力未见明显未升高或未观察到胎儿胎动。

根据既往的研究指导产妇选择分娩方式，引导试产[6]：①产前检查未发现胎儿头盆不称的情况；②胎儿体重预估在2 500～3 500 g 之间；③子宫前壁下段厚度在3 mm 及以上，且连续性较好。剖宫产：①胎儿体重超过3 500 g；②子宫前壁下段厚度不足3 mm；③拒绝阴道试产者。

1.3 观察指标

①比较两组孕妇子宫前壁下段厚度；②两组产妇分娩方式的比较；③两组产妇手术相关指标比较；④两组产妇并发症发生情况比较；⑤不同程度子宫瘢痕分级妊娠结局比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组之间比较采用单因素方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组孕妇子宫前壁下段厚度

观察组子宫前壁下段肌层厚度显著小于对照组，且观察组随着瘢痕分级越高，子宫前壁下段肌层厚度越薄，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 比较两组孕妇子宫前壁下段厚度（，mm）

表1 比较两组孕妇子宫前壁下段厚度（，mm）

2.2 两组产妇分娩方式的比较

观察组子宫瘢痕分级越高剖宫产比例越高，且剖宫产比例均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇分娩方式的比较[n（%）]

2.3 两组产妇手术相关指标比较

观察组产妇随着子宫瘢痕分级越高，手术时间越长，术中出血量和产后24h出血量越多，且均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产妇手术相关指标比较（）

表3 两组产妇手术相关指标比较（）

2.4 两组产妇并发症发生情况比较

观察组子宫不全破裂和切口愈合不良等并发症的发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组产妇并发症发生情况比较[n（%）]

2.5 不同程度子宫瘢痕分级妊娠结局比较

Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级瘢痕新生儿发生重度窒息的比率高于Ⅰ级瘢痕（P＜0.05）。见表5。

表5 不同程度子宫瘢痕分级妊娠结局比较[n（%）]

3 讨论

通常情况下剖宫产手术瘢痕在2 年内会达到完全愈合，然而再次妊娠时子宫瘢痕的弹性不会随着妊娠子宫增大而增加，再次分娩时胎盘处的子宫壁张力会达到一个峰值。若胎盘着床位置在子宫下段前壁或子宫肌层较薄处，再次妊娠分娩会出现子宫破裂等严重的并发症。因此，瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式的选择对母婴的安全具有重要意义。目前，临床上对瘢痕子宫再次妊娠通常推荐二次剖宫产术，然而由于子宫瘢痕愈合不良会导致子宫收缩乏力，缩宫素用量增加，进而导致产后出血的风险增加。此外，若腹腔粘连严重二次剖宫产手术极易造成膀胱损伤。因此，对于瘢痕子宫再次妊娠采用剖宫产分娩并非最佳选择[7]。研究显示，对于瘢痕子宫再次妊娠选择阴道试产的注意事项的制定，指导孕妇在产前熟悉阴道分娩的指征，并在生产过程中加强监测可使阴道试产的成功率达到80%[8]。此外，根据美国妇产医师学会制定的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠选择阴道试产的指征，可以发现通过严格掌握阴道试产指征，加强整个产程监测，阴道分娩成功率可超过70%。因此，选择合适的分娩方式对提高瘢痕子宫再次妊娠生产安全性具有积极意义。

子宫下段在孕晚期（约33 周）时形成，且随着妊娠进展子宫下段会被拉长，子宫下段肌层的厚度一般在5～8 mm 左右。有文献报道，当足月妊娠的产妇子宫下段厚度不足3.0 mm 时，分娩时子宫破裂的发生率显著高于子宫下段厚度≥3.0 mm 的足月产妇[9]。因此，子宫下段厚度 ≥3 mm 在临床上被认为是子宫瘢痕愈合较好，而厚度小于3.0 mm 则被认为是子宫瘢痕愈合不良。此外，一项国外的研究表明，超声检查子宫瘢痕处肌层呈均匀回声，且连续性好则是子宫瘢痕愈合良好；而超声检查子宫瘢痕处肌层薄且存在不同程度的断裂缺损，甚至浆膜层出现缺损则是子宫瘢痕愈合不良[10]。超声检查可以直观全面地了解孕妇子宫情况，且图像分辨率高。标准化扫描模式可以提高检测的准确率，并能够精确的测量子宫瘢痕处肌层的厚度。与先前的研究一致[11]，本研究超声结果表明，观察组子宫瘢痕分级越高子宫前壁下段肌层厚度越薄，不同瘢痕分级子宫下段肌层厚度分别为：Ⅰ级瘢痕（3.61±1.15）mm、Ⅱ级瘢痕（2.87±1.09）mm、Ⅲ级瘢痕（1.79±1.28）mm、Ⅳ级别瘢痕（1.06±0.65）mm，均显著小于对照组的（4.78±0.57）mm。这说明通过超声检测子宫下段肌层厚度可以准确地反映子宫瘢痕的愈合情况，分析原因主要是在超声影响可以清晰地反映子宫下段腹膜、肌层等结构的细微变化，进而对判断子宫是否存在破裂风险进行有效评估。焦海红等[12]研究表明，与Ⅰ级瘢痕或正常子宫妊娠相比，Ⅲ、Ⅳ级瘢痕的剖宫产比明显升高，术中出血量和手术时间瘢痕子宫妊娠产妇明显高于正常子宫妊娠产妇。本研究结果表明，观察组产妇随着子宫瘢痕分级越高，手术时间越长，术中出血量和产后24 h出血越多，观察组子宫不全破裂和切口愈合不良等并发症的发生率显著高于对照组。研究表明，子宫瘢痕愈合良好的孕妇产后新生儿发生窒息的比例显著低于子宫瘢痕愈合不良的孕妇[13]。本研究结果发现与Ⅰ级瘢痕相比，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级瘢痕新生儿发生重度窒息的比率明显较高。

综上所述，子宫瘢痕愈合的情况与孕妇的分娩方式和妊娠结局密切相关，超声检查可以精确地测量子宫前壁下段肌层的厚度，评估子宫瘢痕愈合的情况，能够指导临床医师对瘢痕子宫再次妊娠选择合适的分娩方式。