肺部超声检查在ARDS 患者机械通气撤机中的评估价值

胜 伟，肖卫军（通信作者），程 晗，杜春秀

（1 新疆生产建设兵团第九师医院重症医学科 新疆 塔城 834601）

（2 新疆生产建设兵团第九师医院神经内科 新疆 塔城 834601）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床上的危重疾病，多由于创伤、感染等因素导致肺泡上皮细胞和肺毛细管内皮损伤，导致机体出现肺泡塌陷、肺间质或肺泡水肿等病理改善[1]。急性呼吸窘迫综合征在临床上主要表现为顽固性低氧血症、呼吸窘迫、呼吸急促等，死亡率较高[2]。机械通气为急性呼吸窘迫综合征的主要治疗方法，当前已有多种通气策略应用于急性呼吸窘迫综合征的治疗，给予患者不同水平的气道正压，在改善呼吸窘迫、呼吸急促、低氧血症方面具有重要的价值[3-4]。比如：无创双水平持续正压通气技术[5]、鼻塞式气道正压通气技术[6-7]、经鼻间歇正压通气技术[8]等。但是在机械通气中，适时撤除机械通气对急性呼吸窘迫综合征患者至关重要，合理撤机可以减少并发症的发生，缩短住院时间并减少住院费用，但是需要进行合理的超声评估[9]。肺部超声是一种基于超声检查的动态评估方法，能够有效判断患者的膈肌、心功能与肺水肿状况，还可反映患者的基础生理功能状态[10]。本文回顾性探讨与分析了肺部超声检查在ARDS 患者机械通气撤机中的评估价值，以促进肺部超声检查的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年3 月—2023 年3 月在新疆生产建设兵团第九师医院住院的实施机械通气的急性呼吸窘迫综合征患者95 例作为研究对象，其中，撤机成功85 例（成功组），撤机失败10 例（失败组）。

纳入标准：①患者年龄18～75 岁；②具有机械通气的指征；③符合急性呼吸窘迫综合征的诊断标准；④ 机械通气时间大于7 d；⑤血流动力学稳定；⑥患者神志清楚且配合此次研究。排除标准：①合并严重免疫性疾病的患者；②临床资料不全者；③合并严重肝肾功能损害者；④合并严重感染性疾病者；⑤妊娠与哺乳期妇女；⑥合并精神疾病患者。

1.2 方法

所有患者均进行肺部超声检查，采用迈瑞M9 便捷式超声仪，探头频率设置为（3.5～7.5）MHz，探头选用相控阵凸探头。患者取仰卧位，在专业的影像科医师指导下行肺部超声检查。采用肺部12 分区法，根据胸骨旁线、腋前线、腋后线、后正中线及双乳头连线将双肺分为前上、前下、腋上、腋下、后上、后下6个区域。其中0 分：正常肺部结构，无明显异常；1 分：轻微异常，可能有一些纹理变化或其他轻微的超声特征；2 分：中度异常，可能有较大的纹理改变、积液或其他病变；3 分：重度异常，可能涉及严重的积液、气胸或其他严重病变。总分为36 分，分数越高，肺部症状越严重。同时记录患者的肺部膈肌状，测量最大呼气末膈肌厚度、最大吸气末膈肌厚度，测量3 次取平均值。

1.3 撤机情况判定

撤机成功标准：撤机后48 h 内无需机械通气。撤机失败标准：患者临床表现为大汗、烦躁、嗜睡症状；患者心率增快超过20.0%，呼吸频率大于35 次/分钟，收缩压升高大于20.0%。同时调查与记录所有患者的一般资料，包括吸入氧浓度、氧合指数、性别、年龄、机械通气时间、心率、平均动脉压等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.00 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，相关性分析采用Spearman 分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 撤机成功率

在95 例患者中，撤机成功85 例，撤机失败10 例，撤机成功率为89.47%（85/95）。

2.2 两组一般资料对比

成功组的吸入氧浓度、氧合指数、性别比例、年龄、机械通气时间、心率、平均动脉压与失败组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料对比

2.3 肺部超声指标对比

成功组的肺部超声评分低于失败组，最大呼气末膈肌厚度、最大吸气末膈肌厚度均大于失败组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肺部超声指标对比（）

表2 两组肺部超声指标对比（）

2.4 相关性分析

在95 例患者中，Spearman 分析显示肺部超声评分、最大呼气末膈肌厚度、最大吸气末膈肌厚度与急性呼吸窘迫综合征患者机械通气撤机成功存在相关性（P＜ 0.05）。见表3。

表3 肺部超声检查在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气撤机中的评估价值

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征在临床上比较常见，也是很多呼吸道疾病患者死亡的主要原因之一[11]。急性呼吸窘迫综合征发生的重要机制是患者缺氧、酸中毒增加肺血管通透性，损害肺间质、肺泡Ⅱ型细胞，使肺泡上皮和肺血管内皮细胞受到损害，可引起肺泡广泛萎缩塌陷。呼吸窘迫综合征治疗的关键是及时辅助通气，改善氧合和通气血流比，尽早开放萎缩塌陷的肺泡，去除病因、改善右心功能与纠正低氧血症[12]。但是机械通气撤机后产生的胸腔压力改变导致静脉回流增加和左心后负荷增加，引起左心室充盈压增高和心源性肺水肿与心肌缺血，是导致撤机失败的重要因素之一[13]。本研究显示在95 例患者中，撤机成功85 例，撤机失败10 例，撤机成功率为89.47%；成功组的吸入氧浓度、氧合指数、性别比例、年龄、机械通气时间、心率、平均动脉压与失败组对比差异无统计学意义（P＞0.05），表明急性呼吸窘迫综合征患者机械通气撤机中存在一定的失败率，但是通过临床一般资料很难进行评估与预测。

在急性呼吸窘迫综合征患者的机械通气中，经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）可通过促进呼出气的排除，减少生理无效腔，增加气体交换[14]。无创双水平持续正压通气可在提供一个可调且恒定基础通气流量的基础上，还间歇提供了另一路叠加在基础流量之上的混合气体，既可以保证患者的有效吸气支持，也能保证有效氧合与呼气相肺泡膨胀[15]。鼻塞式气道正压通强调早期使用无创通气技术鼻塞式气道正压通气的重要作用，其能保护气道的完整性，具有操作健康、患者舒适、使用简单等特点[16]。特别是鼻塞式气道正压通有利于肺表面活性物质进入肺泡气液界面，减少其消耗，增加了利用度，促进整个呼吸周期气体的充分交换，且持续气道正压可维持肺泡的开放，更有效地提高肺换气及氧合，从而有效改善患者的呼吸功能[17]。不过有调查显示，大于五分之一的机械通气患者中产生呼吸机依赖。过早或延迟撤机均会导致撤机失败，造成严重不良后果，为此进行早期评估具有重要价值[18]。肺部超声具有无辐射、操作简便、廉价、实时动态等特点，可了解患者肺通气功能，可有效观察患者肺水增加情况。尤其是可通过评分方式综合反映患者当前病情严重程度，根据患者肺通气功能变化实时调整呼吸机参数[19]。膈肌作为维持自主呼吸的有效呼吸肌，在机械通气过程中也伴随有一定的变化，超声是一种无创、有效的评估膈肌功能的重要工具。肺部超声评估膈肌的收缩幅度和运动幅度，可协助评估肺功能，有助于呼吸功能不全的诊断，并指导临床撤机治疗。本研究成功组的肺部超声评分明显低于失败组（P＜0.05），最大呼气末膈肌厚度、最大吸气末膈肌厚度均大于失败组（P＜0.05）；Spearman 分析显示肺部超声评分、最大呼气末膈肌厚度、最大吸气末膈肌厚度与急性呼吸窘迫综合征患者机械通气撤机成功存在相关性（P＜0.05）。当前有研究显示，肺部超声检查可进行膈肌评估，尤其可评估患者的膈肌疲劳以及呼吸负荷过重等情况，可对撤机时机进行预测，有效提高保证撤机的成功率[20]。由于本次研究没有纳入过多的研究人群，分析的指标比较少，没有对患者的预后进行分析，将在后续研究中探讨。

综上所述，急性呼吸窘迫综合征患者机械通气撤机中存在一定的失败率，肺部超声检查在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气撤机评估中具有重要的价值。