心腔内超声心动图引导下的一站式手术治疗非瓣膜性房颤的临床观察

刘其勇

（济南市第三人民医院心内科 山东 济南 250132）

心房颤动（atrial fibrillation，AF）属于最为常见的心律失常，AF 对患者的主要影响是各种并发症，其中心源性栓子所致的卒中是一种最为严重的并发症，致残、致死率均较高。非瓣膜性房颤（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者的栓子主要来源于左心系统，其中大部分血栓位于左心耳内部[1]。目前NVAF 的抗凝治疗方案主要包括抗凝药物、外科手术及经皮左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）等，其中一站式手术是指联合射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）与LAAC，能够通过一次手术达到两个治疗目的，同时实现房颤复律及预防卒中的效果[2]。既往一站式手术主要于经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）引导下完成，但TEE 引导下的一站式手术中可能存在食管损伤及误吸等风险[3]。心腔内超声心动图（intracardiac echocardiography，ICE）是一种结合电生理学程序的工具，具有操作性强及成像清晰等优点，已被广泛用于心脏瓣膜病、先天性心脏病及心脏电生理介入治疗中，但目前临床上关于ICE 引导下的一站式手术治疗NVAF 的临床疗效及安全性报道相对较少[4]。鉴于此，本研究将观察ICE 引导下的一站式手术治疗NVAF 的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年12 月济南市第三人民医院收治的82 例NVAF 患者，根据随机数字表法分为两组，各41 例。两组均采用RFCA 与LAAC 联合的一站式手术治疗，观察组采用ICE 引导下的一站式手术治疗，对照组采用TEE 引导下的一站式手术治疗。观察组：男19 例，女22 例；年龄50～76 岁，平均年龄（63.18±3.85）岁；HAS-BLED 评分3～6 分，平均HAS-BLED 评分（3.85±0.49）分；CHA2DS2-VASc 评分2～7 分，平均CHA2DS2-VASc 评分（4.05±0.61）分。对照组：男23 例，女18 例；年龄51～78 岁，平均年龄（62.97±3.80）岁；HAS-BLED 评分3～6 分，平均HAS-BLED 评分（3.88±0.57）分；CHA2DS2-VASc 评分2～7 分，平均CHA2DS2-VASc 评分（4.11±0.69）分。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①患者签署知情同意书；②NVAF 诊断标准：《2019AHA/ACC/HRS 心房颤动患者管理指南更新解读》[5]；③HAS-BLED 评分≥3 分；CHA2DS2-VASc 评分≥2 分；④能够耐受RFCA 与LAAC 治疗；⑤依从性较高的患者。排除标准：①不愿意或不耐受长期口服抗凝药物治疗；②妊娠、哺乳期女性；③有严重的肝肾疾病；④患有血液系统疾病或恶性肿瘤；⑤合并心脏瓣膜病；⑥重度二尖瓣狭窄或已植入机械瓣膜；⑦ 合并感染性疾病者。

1.2 方法

两组均采用RFCA 与LAAC 联合的一站式手术治疗，均于局部麻醉下进行手术治疗，术中静脉注射肝素使活化凝血时间维持在250～350 s，采用芬太尼镇痛；患者均穿刺房间隔2 次，RFCA 依据传统标准程度进行双肺静脉隔离术。观察组采用ICE 引导下的一站式手术治疗，RFCA 术后，穿刺房间隔置入ICE 导管（美国强生公司，Soundstar 导管）进入左心房，依据已经建立的左心房三维模型，将ICE 放置在左心房特定位置分别模拟TEE在0°、45°、90°、135°影像，各个角度的ICE 扇面扫查左心耳长轴，确定最大切面，测量左心耳开口及深度，透视下再次测定左心耳外口及深度，以证实ICE 测量结果，结合ICE 测量结果及透视结果选择合适的封堵器（Watchman，美国波士顿科学公司），封堵器大小＞左心耳开口最大直径4～6 mm，ICE 引导下判断残余分流、稳定性及封堵器露肩，符合PASS[位置（position）-锚定（anchor）-压缩比（size）-封闭（sealing）]则后将封堵器释放。对照组采用TEE 引导下的一站式手术治疗，RFCA 术后，对左心耳行X 线造影，依据透视及术前TEE 结果选择封堵器，封堵器大小＞左心耳开口最大直径4～6 mm，于透视下将封堵器展开，置入TEE 并观察0°、45°、90°、135°影像，观察封堵器位置及左回旋支，并对封堵器残余分流及稳定性进行评估，符合PASS 原则后将封堵器释放。

1.3 评价指标

①围手术期指标：手术时间、封堵时间、造影剂用量及封堵曝光量；②统计两组左心耳开口最大直径；③统计两组首次植入封堵器成功率；④术后3 个月时，统计两组残余分流（peri-device leak，PDL）情况，包括PDL 宽度及PDL 发生率；⑤术后随访3 个月，统计两组并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标

观察组手术及封堵时间均短于对照组，造影剂用量及封堵曝光量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

2.2 左心耳开口最大直径及PDL 宽度

两组左心耳开口最大直径及PDL 宽度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组左心耳开口最大直径及PDL 宽度比较（，mm）

表2 两组左心耳开口最大直径及PDL 宽度比较（，mm）

2.3 首次植入封堵器成功率及PDL 发生率

两组首次植入封堵器成功率及PDL 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组首次植入封堵器成功率及PDL 发生率比较[n（%）]

2.4 并发症发生情况

随访期间，两组均未出现脑卒中、大出血、器械脱位及器械相关血栓等并发症。

3 讨论

RFCA 治疗NVAF 在维持窦性心律及提高患者生活质量方面效果良好，但RFCA 术后具有较高的复发率，故针对NVAF 患者，无论RFCA 手术成功与否术后均应进行抗凝治疗。LAAC 被认为是口服抗凝剂的有效替代方案，故近年来RFCA 与LAAC 联合的一站式手术随临床应运而生。一站式手术治疗NVAF 能够一次性达到控制患者症状及预防卒中的目的，既往一站式手术治疗NVAF 时往往在X 线结合TEE 引导下进行，TEE 是LAAC术前排除血栓及术中进行引导的常用成像方法[6]。但TEE 引导一站式手术中探头进入食管会诱发的不适症状，增加食管损伤风险；同时若心耳轴向差时，由于食管的束缚会影响TEE 影像效果，导致TEE 无法获得清晰影像[7]。

前期ICE 主要应用于结构性心脏病及电生理手术中引导导管消融，能够实现心脏结构的实时可视化，及时识别手术中并发症，近年来ICE 已逐渐被用于引导一站式手术治疗中[8]。本次研究结果显示，观察组手术及封堵时间均短于对照组，造影剂用量及封堵曝光量均少于对照组；两组左心耳开口最大直径、PDL宽度、首次植入封堵器成功率及PDL 发生率比较相近。Nielsen-Kudsk 等[9]研究中指出，ICE 与TEE 引导下LAAC 治疗中封堵器置入成功率及大出血、缺血性卒中发生率相当，与本次研究结果相符，同样证实了ICE 与TEE 引导下LAAC 治疗安全性及有效性。TEE 引导下的一站式手术治疗NVAF 时手术及封堵时间较长可能与麻醉及插管等原因有关[10]。ICE 能够探测到TEE 无法发现的血栓或自发显影，能够避免食管插管风险，避免TEE 探头对食管黏膜的损伤，同时ICE 能够实时监测血栓形成及心包积液等并发症发生风险，操作时无需依赖超声科及麻醉科医师，能够简化手术流程，提高手术效率及安全性[11]。ICE能够对左心房及肺静脉进行精确建模并指导消融，能够减少术中X 线暴露。常规造影时若造影剂充盈不均会导致测量结果出现误差，但采用ICE 能够清晰显示左心耳形态、大小及其毗邻结构等，以便于封堵器的选择，并可在ICE 监测下释放封堵器，评估封堵效果，有利于减少造影剂用量及封堵曝光量[12]。但本次研究也存在一定的局限性，诸如本次研究中仅纳入82 例NVAF 患者且仅观察至术后3 个月，同时ICE引导下的一站式手术会增加额外的耗材成本，但本次研究并未对比ICE 与TEE 的成本效用，故还有待后续进行长期、大样本量的随机对照研究，以更为全面分析ICE 与TEE 引导下的一站式手术治疗NVAF 的经济学、安全性及有效性。

综上所述，ICE 与TEE 引导下的一站式手术治疗NVAF 首次植入封堵器成功率均较高，但与TEE 相比，ICE 引导下的一站式手术耗时及封堵时间缩短，能够减少造影剂用量及封堵曝光量，且术后PDL 及并发症发生率并未增加。