食道超声引导下经皮封堵治疗先心病的临床疗效研究

朱海锋，郭远峰，匡永芳

（清远市人民医院超声科 广东 清远 511515）

先天性心脏病发生率较高，在先天性畸形中较为常见，最常见的疾病，是胚胎发育时期，是由心脏及大血管发育异常、障碍引起的[1]。目前，临床上关于该疾病的发病机制尚未明确，相关学者表示疾病发作与多种因素相关，包括家族史、早产以及遗传等，主要类型包括室间隔缺损、房间隔缺损[2]。疾病发作后常见的临床表现为发绀、易出汗、心衰、呼吸困难等，若出现上述表现后未及时治疗会增加并发症发生率，包括肺动脉高压、肺炎、心力衰竭等，增加治疗难度的同时，会危及患者生命安全[3]。因此，为更好地保障治疗效果，减轻心脏负担，要尽早治疗，提高治愈率。目前，体外循环下心内直视手术是临床对于该疾病常见的治疗措施，疗效显著，适用各种类型的患者，但该措施创伤大，并发症发生率较高，在一定程度上延长患者住院时间，不利于疾病预后[4]。近年来，随着心脏病外科手术的发展，食道超声引导下经皮封堵治疗在临床上应用价值逐渐显现，其得到广泛应用，与常规手术相比，无切口，手术疗效及安全性高，患者接受程度高[5]。本文选取2020 年6 月—2023 年6 月清远市人民医院收治的先天性心脏病患者60 例进行分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月—2023 年6 月清远市人民医院收治的房间隔缺损、室间隔缺损的先天性心脏病患者60 例为研究对象，按照手术方式的不同分为观察组（n=30，食道超声引导下经皮封堵治疗）和对照组（n=30，体外循环手术治疗）。观察组中男10 例，女20 例；年龄2 岁1 个月～51 岁，平均年龄（24.15±16.88）岁；对照组课题来源：清远市科技计划项目（200814174561794）。中男11 例，女19 例；年龄1 岁4 个月～57 岁，平均年龄（21.54±18.81）岁；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①体征、实验室及病史资料完整；②围手术期有心脏超声检查报告；③患者或家属对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：①严重精神障碍或认知异常；②严重肺动脉高压，并右向左分流；③对本次研究治疗措施存在禁忌证；④合并感染性心内膜炎者。

1.2 方法

对照组：传统先天性心脏病体外循环手术。将患者置于仰卧位，给予全身麻醉和气管插管，并放置深静脉留置针和外周动脉穿刺针。切开正中胸廓，通过正中胸骨进入胸膜腔。切开心包，在升主动脉和上下腔静脉进行常规插管。肝素后建立心肺转流，阻断上下腔静脉。心脏骤停后，对病变区域进行修复或手术矫正。心脏复发后取心肺转流，给予鱼精蛋白拮抗肝素止血，放置闭合的胸腔引流管，关闭手术切口。

观察组：食道超声（型号规格：MMPT3-7；注册证编号：国械注进20153 230604；三星麦迪逊有限公司）引导下经皮微创介入治疗。给予患者气管插管，体位及麻醉均同对照组。通过食道超声测量缺损大小（见图1），做好患者病情观察，插入食管超声探头，通过超声设备对心脏病变进监视及指引后续介入治疗。穿刺右侧的股静脉，经动脉鞘送入导管与导丝。房间隔缺损封堵：在超声引导下从股静脉处放置导丝、导管及输送鞘管，依次通过下腔、右房通过房间隔缺损进入左房，在撤出内芯与导丝后，送入封堵器并放置于房间隔缺损上。室间隔缺损封堵：在超声引导下从股静脉处放置导丝、导管及输送鞘管，依次通过下腔、右房、右室通过室间隔缺损进入左室，在撤出内芯与导丝后，送入封堵器并放置于室间隔缺损上。

图1 食道超声测量缺损大小影像表现

1.3 观察指标

①治疗有效率：未出现残余分流，提示该治疗方案取得了显著疗效，记录为显效、小量残余分流（＜3 mm）为有效、若结果显示未达到上述标准，提示为无效。有效率=100%-无效（%）。②心功能：NYHA 心功能Ⅰ～Ⅳ分级，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别表示为体力活动不受限制、体力活动轻度受限制、体力活动明显受限制、休息时也有心功能不全或心绞痛症状；心脏大小变化、血流动力学指标。③分析两组并发症发生情况：肺部感染、胸腔积液、心包积液、切口延迟愈合、严重房室传导阻滞、其他心律失常、残余分流，计算并发症发生率。④观察典型病例术后超声表现。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果、心功能改善率对比

观察组治疗效果与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），观察组心功能改善率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗效果、心功能改善率对比[n（%）]

2.2 两组血流动力学改变情况比对

观察组血流动力学改变：瓣膜血流改善率均高于对照组（P＜0.05），心房、心室占比、肺动脉压正常率差异不显著（P＞0.05），见表2。

表2 两组血流动力学改变情况比对[n（%）]

2.3 两组并发症发生情况

观察组心律失常、胸腔积液及肺部感染的发生率低于对照组（P＜0.05），两组残余分流、严重房室传导阻滞、切口延迟愈合、心包积液的发生率差异不显著（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率对比[n（%）]

2.4 典型病例术后超声表现

超声显示房水平有少量分流，考虑封堵器尚未内皮化所致，术后3 个月复查，心内分流消失。封堵成功超声测量缺损口5～36 mm，术后超声观察均无残余分流（见图2）。

图2 典型病例术后超声表现

3 讨论

先天性心脏病是常见先天畸形,对患者机体健康及生命安全等均产生严重威胁。相关数据研究结果显示，简单先心病如室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄及动脉导管未闭等占70%以上[6]。目前，临床上关于疾病的心血管介入、传统的外科手术治疗应用较为广泛，但上述治疗措施各有利弊，前者创伤较小，需要使用放射线、造影剂；后者创伤大，在一定程度上增加患者术后恢复时间。随着超声技术的不断发展、内科和外科技术的不断融合，食管超声引导下经皮封堵术逐渐应用于先天性心脏病的治疗，在心脏外科领域得到广泛应用，具有无创口、无辐射、无造影剂等优点，疗效显著，安全性好[7]。常规实施超声引导下经皮介入治疗技术不需要使用放射和造影剂，不仅使患者免于开胸的痛苦，而且没有过敏、肾损伤、辐射损伤等风险。超声引导介入技术可以将医护人员从沉重闷热的铅衣中解放出来，降低医护人员的工作强度[8]。超声引导下的经皮介入治疗可以达到“保护病人、保护医生”的效果，具有广阔的临床应用前景。

心脏手术的风险较大，术后并发症和死亡率高。先天性心脏病的内科放射下介入封堵已在中国大多数心脏病患者中进行，但存在以下局限性[9]：造影剂的使用使肾衰竭的风险难以预测；手术中接受大剂量X 射线对机体有致癌作用。近年来，在超声技术的不断发展背景下，一些学者结合医学介入诊疗技术、传统外科手术的优势，使得食管超声引导下经皮封堵术在中国得到推广和应用，应用较为广泛，在先天性心脏病治疗中优势显著。该技术扩大了手术适应证的范围，应用广泛。术中持续监测食管超声效果准确，能保障患者安全，提高手术成功率[10]。

本文研究结果显示，观察组的并发症发生率较低，治疗显效率高，心功能、血流动力学状况得到有效改善。其原因为：整个手术是在食道超声的指导下进行的，这使得释放封堵伞、调整封堵器位置、建立治疗流程等操作更加直观准确，无需体外循环，降低手术对机体健康产生的损害，进而保障患者治疗安全，避免破坏胸廓稳定性，手术无切口、位置隐蔽，术后即拔除气管插管，可以加快患者术后恢复速度，缩短住院时间。经皮封堵器不使用体外循环泵，术中出血少，基本不输血，术后几乎不引流，对凝血功能影响小，缓解血液紧张，降低输血导致的风险因素。除此之外，在心脏不断跳动的情况下实施手术，手术时间短，减少了过度炎症反应，减轻心肌再灌注损伤，在一定程度上保护患者心脏功能。并发症作为疾病治疗及预后效果评估的重要指标，对评估该手术的疗效具有积极意义。而且两组无论单一并发症指标发生率，还是总并发症发生率均差异显著，提示食管超声引导下经皮封堵术的安全性更高。经皮封堵术的常见并发症为残余分流、心律失常、封堵器脱落、栓塞，其中，术中传导束损伤的发生容易增加心律失常发生率。房室传导阻滞的发生主要与选择过大的封堵器有关。在密封操作过程中，注意控制输送鞘、导丝进入左心腔的深度，过浅可能容易返回右心腔；过深可能刺激心内膜腔或损坏瓣膜。因此，为最大限度地降低对缺损周围组织的刺激和损伤，应规范术中程序[11]。经胸超声心动图、经食道超声心动图手术前应确定缺损边缘组织的可靠性以及缺损的大小和位置，并在闭合完成后进行推挽试验以检查闭塞装置是否足够牢固。选择合适大小的闭塞装置可以有效减少残余分流、心律失常的发生。一般情况下，通常选择腰部直径比缺损直径大2～4 mm 的闭塞装置，对心律失常的抑制具有积极意义。此外，经皮封堵的整个手术过程都是由心脏外科医生在手术室完成的，一旦闭塞失败或出现严重并发症，可建立体外循环，立即实施传统先天性心脏病体外循环手术，确保患者安全。

综上所述，食道超声引导下经皮封堵推广价值高，可以保障患者治疗安全及有效性。