原发性甲状腺淋巴瘤的超声和CT 表现

万 静，杨光旭（通信作者）

（1 遵义医科大学第三附属医院<遵义市第一人民医院>影像科 贵州 遵义 563000）

（2 遵义医科大学附属医院超声科 贵州 遵义 563000）

原发性甲状腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）非常少见，在甲状腺恶性肿瘤中占比不足5%，占所有结外淋巴瘤的1%～7%[1]；多见于患桥本甲状腺炎的老年女性，平均5 年存活率约50%～60%[2]；诊断PTL最常用的方法为影像学检查[3]。本研究回顾性分析14 例PTL 的CT 和超声影像学表现，旨在探讨超声与CT 影像学特征在淋巴瘤鉴别诊断中的应用价值，为临床的早期诊断和及时治疗提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6 月—2022年12 月于遵义医科大学附属医院经病理确诊为PTL 的共14 例患者的影像学资料，其中男1 例，女13例，年龄34～81岁，平均年龄（6.02±8.53）岁；临床表现包括疼痛、颈部肿物迅速增大、呼吸或吞咽困难，少数可出现发热、盗汗及体重减轻等；本组病例中4 例伴有甲状腺功能减退；9 例伴有桥本氏甲状腺炎；14 例均行超声和CT 平扫加双期增强检查，其中6 例行超声造影检查。

1.2 方法

超声检查：采用GE LogiqE9 型及Aplio500型超声诊断仪，探头频率（6～15）MHz；超声造影剂采用声诺维（Bracco 公司），L9 探头，频率（6～9）MHz。患者取仰卧位，暴露颈部，记录甲状腺大小、结节的数目、性质、回声、边界、结节是否伴有钙化、血流分布情况及颈部淋巴结。CEUS 增强模式向心性灌注定义为造影剂从周边区域向中心填充；根据造影剂在病灶的分布情况，增强分为均匀性或不均匀性；强化程度分为低增强、等增强或高增强。

CT 检查：采用双源CT 进行平扫+增强，患者取仰卧位，扫描范围从颅底至主动脉弓水平。平扫层厚5 mm，层间距5 mm，管电流50 mA，管电压120 kV，矩阵512×512。增强扫描使用80mL 碘海醇造影剂快速输注，注射后30 s 进行动脉期与静脉期扫描。观察病灶的大小、数量、密度、是否伴有钙化、病灶的强化类型与方式、是否周围组织侵犯及淋巴结转移等情况。

2 结果

2.1 病理结果

4 例为超声引导下穿刺活检，10例为术后标本病理组织学证实。14 例患者组织学类型均为弥漫性大B 细胞型淋巴瘤（DLBCL），其中2 例生发中心亚型，12 例非生发中心型。

2.2 超声表现

14 例患者中弥漫型4 例，3 例累及双叶甲状腺；结节型10 例（单发结节型2 例，多发结节型8 例），2 例多发结节型累及峡部。超声表现如下，①边界：10 例边界模糊，4 例清晰；②内部回声：12 例低回声或极低回声，2 例混合回声结节以囊性为主，10 例病灶内可见条索状高回声，仅2 例伴有钙化；③形态与后方回声：11 例形态不规则伴后方回声增强，3 例形态规则、后方回声无明显变化；④血流情况：12 例病灶内可见点条状血流，2 例无血流信号；⑤淋巴结：4 例颈部淋巴结肿大，其中2 例伴同侧淋巴结转移。6 例超声造影表现中3 例呈不均匀等增强（2 例多发结节型、1 例弥漫型）；2 例呈不均匀低增强（1 例单发结节型、1 例多发结节型），1 例单发结节均匀性低增强。

2.3 CT 表现

3 例弥漫型表现为甲状腺弥漫性肿大，其中2 例可见狭条征；4 例单发结节型；7 例呈多发结节型。CT 平扫时，5 例密度均匀，9 例密度不均匀性减低；2 例伴有钙化灶，1 例表现为部分结节融合、边缘模糊。病灶的平均CT 值为46 HU（范围：34～69 HU）。增强扫描后，3 例均匀低强化（单发结节型2 例、多发结节型1 例），1 例单发结节型呈不均匀性低增强；3 例弥漫型为不均匀高强化；7 例多发结节型均为不均匀低强化，其中2 例可见囊变、坏死。14 例患者中3 例表现为同侧淋巴结转移，淋巴结密度减低，无钙化、坏死，增强扫描呈均匀低强化；2 例病灶侵犯周围组织。

图1 结节型PTL 伴桥本甲状腺炎患者超声与CT 表现图

3 讨论

PTL 是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，主要病理类型为DLBCL 和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，分别占病例的70%及10%左右，小淋巴细胞性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤等亚型较为少见，而霍奇金淋巴瘤和T 细胞淋巴瘤极为罕见[4]。好发于老年女性，临床以颈部肿物多见，恶性程度高，临床预后差。发病机制不明确，Wnt5a 蛋白及其受体Ror2 可能参与了病程的发展，约78.9%的PLT 是由桥本甲状腺炎基础上发生，目前认为桥本甲状腺炎是PTL 的前期病变，桥本甲状腺炎患者患PTL 的风险会增加40～80 倍[2]。本组病例中病理类型均为DLBCL，其中9 例伴桥本甲状腺炎，约占64.3%。根据PTL的超声和CT影像学表现将其分为三种类型[5-6]：弥漫型、单发结节型、多发结节型。

据报道病灶内低回声背景下粗细不等的“条索状”高回声和病灶后方回声增强是PTL 特征性的超声表现[7-8]；这可能与肿瘤细胞的异常增殖有关，镜下可见甲状腺淋巴组织弥漫性浸润，滤泡破坏、间质成分减少、声阻抗差减小，致病灶回声减低及后方回声的增强，而肿瘤组织的增生、硬化，可呈现为不同厚度的“条索”状高回声。PTL 声像图复杂多样，本组病例中4 例弥漫型PTL 表现为甲状腺腺体明显肿大，实质回声弥漫性减低，内见散在索条状高回声，后方回声衰减的典型超声改变。结节型PTL 常表现为桥本甲状腺炎的基础上出现单发或多发结节，边界多清楚，呈低或极低回声。本组病例中除2例混合回声结节外均表现为不均质低回声或极低回声，其中11 例后回声增强，10 例病灶内可见索条状高回声，与上述报道一致。Yang 等[9]研究发现多数PTL 超声造影表现为低增强，具有向心不均匀性增强的特点；而本组病例中超声造影显示4 例结节型呈向心性不均匀低增强，2 例为弥漫型呈弥漫性不均匀高增强。

CT 增强时线形高密度线状征象“狭条征”是PTL的特异性征象[10]；即增强扫描明显强化的索条状或带状残余甲状腺组织的压缩边缘，与轻中度强化的病灶组织形成明显对比，但该征象敏感性较低。本组研究中仅21%的病例在CT 增强扫描时出现该征象（2 例弥漫型和1 例多发结节型）。以往报道发现PTL 在CT 平扫呈等密度或低密度，增强后病灶呈轻中度均匀强化是其主要特征，而钙化、液化及囊性变少见[11]。由于甲状腺滤泡细胞中存在大量含有甲状腺球蛋白和碘产生的甲状腺激素的胶体，使得正常甲状腺中CT 密度很高，而甲状腺滤泡中碘浓度的降低、胶质含量和滤泡细胞的减少，直接反映了CT 图像上低密度的改变[12]。

本组病例中2 例混合回声结节伴有囊性变，2 例多发型结节伴有微小钙化，10 例病灶呈不均匀轻中度强化，仅4 例均匀性轻度强化，与以往研究结果一致[12]，表明PTL 的CT 表现复杂多样，仅凭钙化、坏死及不均匀增强等不能排除PTL 的可能。PTL 常伴颈部淋巴结转移，其密度均匀，增强扫描轻中度均匀强化，是本病较为特征的CT 表现之一[13]，同时PTL 可发生周围组织侵犯，但发生率较低。本组病例中仅出现3 例同侧颈部淋巴结转移，1 例伴有纵隔的侵犯。

综上所述，PTL 在超声和CT 影像学上均具有一定特异性，患者短期内出现颈部肿块迅速增大，超声检查发现腺体肿大、结构紊乱不清、病灶内见不规则的索条状高回声、后方回声增强、超声造影呈低强化等，若CT扫描同时出现甲状腺低或极低密度肿块、增强不均匀轻中度强化及轻中度均匀强化的肿大淋巴结时，要高度警惕PTL 的可能。PTL 的超声与CT 表现各有特征性，可相互补充，有助于对PTL 的临床诊断。