鼻窦CT在降低鼻窦炎手术患者术中筛前动脉损伤风险中的应用

车福盈，章永涛，李 妍，王 恒，王 腾，王佳雪

（1北京京煤集团总医院耳鼻喉科 北京 102300）

（2北京京煤集团总医院影像科 北京 102300）

慢性鼻窦炎（chronic sinusitis，CRS）是一种以鼻腔及鼻窦炎症为主要特征的异质性疾病，主要有鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉下降等临床表现，全球范围内CRS的患病率约为5%～12%，我国患病率约为8%[1]，严重影响患者日常生活质量。鼻内镜手术是目前治疗CRS的重要手段，可减少对皮肤、黏膜和骨质结构的损伤，并可精确显示鼻腔外侧壁和鼻窦解剖结构，利于围术期观察及分析，有效拓展了手术范围[2-3]。但鼻内镜手术是一种精细化操作术式，对术野清晰度的要求很高，存在术中出血风险，进而导致术野模糊，术中结构辨识不清，引起筛前动脉、眶纸板、视神经等结构损伤[4-5]，明确其与颅底的位置关系，降低术中筛前动脉损伤风险具有重要意义。本文探讨鼻窦CT扫描及重建在明确筛前动脉与颅底位置关系和降低鼻窦炎手术患者术中筛前动脉损伤风险中的应用价值，以期为临床鼻内镜手术提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8月—2022年8月北京京煤集团总医院收治的慢性鼻窦炎患者60例（120侧），其中男35 例（70 侧），女25例（50侧），年龄22～70岁，均龄（45.68±6.65）岁。均行鼻窦CT扫描及重建，对其临床资料进行回顾性分析。患者均对研究内容知情并签署知情同意书。纳入标准：①均确诊为慢性鼻窦炎；②年龄≥18岁；③既往无鼻腔手术史。排除标准：①相关影像资料缺失者；②既往有鼻腔、鼻窦或眼眶手术史者；③有鼻眶外伤史或鼻腔鼻窦恶性肿瘤病史者；④CT片上无法有效辨识筛前动脉者。研究经我院医学伦理委员会审批通过（审批号2022-科研040-01）。

1.2 方法

（1）采用联影UCT760 64 排螺旋CT扫描鼻窦部位，扫描顶骨隆起直至下颌骨槽，行轴位螺旋扫描，确定螺距（0.531:1）、层厚（0.625 mm），后行冠状位与矢状位重建，设置窗宽（2 000 HU）与窗位（200 HU）。采用岱嘉软件分析图像及CT影像轴、冠状和矢状位辅助定位，以判定各结构解剖位置。

（2）筛前动脉确认标准[6]：冠状位可见鸟嘴样凸起，即筛前孔。采用Lannoy分型法[7]并依据筛前动脉与颅底的位置关系将其分为Ⅰ～Ⅲ型筛前动脉，并以此评估筛前动脉及筛前动脉孔位置，记录筛前动脉位置（在第2与第3基板间或第2基板顶部）。其中筛前动脉包含于颅骨之内为Ⅰ型，隆起于颅底为Ⅱ型，悬空于筛窦内并可见周围系膜包裹为Ⅲ型。筛前动脉与颅底距离计算标准：CT冠状位测量筛前动脉出眶与筛前孔交点位置上缘至颅底的垂直距离[8]。计算Ⅲ型筛前动脉至颅底距离值，依据此类型筛前动脉发生率判定其悬空率，记录不同分型筛前动脉数量及其悬空率。

（3）依据筛板外侧板相对于筛顶的深度（即筛骨水平板与筛顶之间的垂直距离）进行Keros分型[9]，分为Ⅰ～Ⅲ型，其中Keros分型Ⅰ型＜4 mm，Keros分型Ⅱ型为4～7 mm，Keros分型Ⅲ型＞7 mm。

（4）采用鼻窦三维CT识别眶上筛房（SOEC），必要时行多平面重建再次确认。以冠状位、水平位与矢状位连续切面上出现眶上的含气腔为依据确认SOEC，评估其对筛前动脉位置的影响情况，分析筛前动脉与Keros分型、SOEC的相关性。

1.3 观察指标

观察鼻窦CT基本情况，统计不同分型筛前动脉占比及悬空率；比较不同Keros分型筛前动脉悬空率；分析Keros分型与筛前动脉悬空的相关性；对比含与不含SOEC的筛前动脉悬空率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，采用Spearson相关分析法进行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻窦CT基本情况

鼻窦CT扫描及重建结果显示，筛前动脉在鼻窦CT图像中的辨别率达100.00%，其中位于第2与第3基板间的筛前动脉占78.33%（94/120），位于第2基板顶部的筛前动脉占21.67%（26/120）。

2.2 不同分型筛前动脉占比及悬空率

120侧筛前动脉占比及悬空率结果显示，Ⅰ型筛前动脉占43.33%（52/120），Ⅱ型占18.33%（22/120），Ⅲ型（筛前动脉悬空率）占38.34%（46/120）。

2.3 不同Keros分型筛前动脉悬空率

Keros分型中Ⅰ型占52.50%（63/120），筛前动脉悬空11侧，悬空率为17.46%（11/63）；Ⅱ型占38.33%（46/120），筛前动脉悬空24侧，悬空率为52.17%（24/46）；Ⅲ型占9.17%（11/120），筛前动脉悬空11侧，悬空率为100.00%（11/11）。Keros分型Ⅲ型悬空率显著高于Ⅰ、Ⅱ型（χ2=33.035，P＜0.01），Keros分型Ⅱ型悬空率显著高于Ⅰ型（χ2=14.697，P＜0.01）。

2.4 Keros分型与筛前动脉悬空的相关性

Spearson相关分析结果显示Keros分型与筛前动脉悬空呈中度正相关（r=0.512，P＜0.001）。

2.5 含与不含SOEC的筛前动脉悬空率

对120侧中含SOEC 21侧，占17.50%（21/120）；筛前动脉悬空14侧，占66.67%（14/21）；不含SOEC 99侧，占82.50%（99/120）；筛前动脉悬空32侧，占32.32%（32/99）。含SOEC组筛前动脉悬空率显著高于不含SOEC组（P＜0.01）。见表1。

表1 含与不含SOEC的筛前动脉悬空率对比[n（%）]

3 讨论

鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的疗效现已获得广泛认可，成为目前此类疾病的重要治疗手段。但结合临床实践发现，与传统术式相比内镜鼻窦手术可引发脑脊液鼻漏、眶内和颅内损伤、筛前动脉损伤等并发症[2]。内镜鼻窦手术引发并发症与手术设备、缺乏尸头解剖训练、术前CT评估不足、缺乏有效的术中控制出血措施以及良好的外科技巧等多种因素有关。现有学者进一步指出鼻内镜手术中诸多并发症均与前颅底的解剖变异有关[10]。因此，术前利用鼻窦CT了解前颅底的解剖变异对于降低鼻内镜手术中发生并发症的风险至关重要。筛前动脉与颅底相邻，其周围结构十分复杂，术中损伤可能导致严重后果。目前国内有关筛前动脉的解剖学研究尚处于起步阶段，国际上该领域现已成为研究热点之一。

确定筛前动脉的位置对于寻找颅底具有重要意义[11]，且确定其在几个基板间位置十分重要，可为术中去除基板时保护筛前动脉提供指导。本研究发现多数筛前动脉位于第2与第3基板间（占78.33%），位于第2基板顶部的筛前动脉则占21.67%，该结论与Erdogmus等[12]报道基本一致。如筛前动脉位于第2与第3基板间，在经筛泡前径路开放额窦时，此时术中对筛泡不会触及，因而筛前动脉的损伤风险较低。但当患者存在筛泡上额气房（supra bulla frontal cell，SBFC）或SOEC时，则需彻底开放额窦，并越过第2基板，开放筛窦时亦需越过该基板，手术时需注意筛前动脉位置，以免造成损伤。

既往有关筛前动脉与颅底的关系不同研究存在一定差异[12-13]，本研究依据采用Lannoy分型法将筛前动脉分为Ⅰ～Ⅲ型，其中Ⅰ、Ⅱ型为非悬空型，Ⅲ型则为悬空型。其中部分Ⅱ型虽在颅底，但在处理额窦或颅底时依然存在筛前动脉损伤风险，因此术中仍需对Ⅱ型筛前动脉谨慎处置。本研究发现，Ⅱ型筛前动脉占18.33%，占比较高，筛前动脉整体悬空率则达38.34%。对于悬空筛前动脉，目前证实其并非与颅底完全脱离，其间由系膜相连，因此在术中需避免伤及系膜，以免增加筛前动脉损伤风险。结合上述研究发现，筛前动脉位置多变且邻近组织解剖结构复杂，术前需明确其与颅底的位置关系，术中尽量避免造成损伤。本研究进一步发现，Keros分型中Ⅰ型占52.50%，为最常见类型，与既往报道存在差异[14]，这可能与研究对象的来源（主要是种族差异）有关，且本研究对象均为CRS患者。本研究发现Keros分型越高筛前动脉悬空率也随之升高，其中Ⅲ型更是高达100%，提示Keros分型增加会加大术中筛前动脉损伤风险。因此我们认为Keros分型较高者其筛前动脉悬空的可能性也更大，因此术中应谨慎、精细操作，避免造成损伤。SOEC会在一定程度上挤压筛前动脉，久之可使后者远离颅底。同时其可气化入额窦中造成额窦阻塞，术中通常需去除SOEC以确保引流通畅。本研究发现含SOEC悬空率明显高于无SOEC组，提示存在SOEC会加大筛前动脉与颅底间距离，因此对于有SOEC者术中开放气房时需明确筛前动脉位置，其中走形于筛窦的需谨慎处理。

综上所述，筛前动脉悬空与Keros分型升高、存在SOEC密切相关，术前行鼻窦CT检查可了解筛前动脉与颅底位置关系，进而通过精细操作减少术中筛前动脉损伤。