64层螺旋CT低剂量头颈部CTA联合颅脑CTP对诊断急性缺血性脑血管病的临床应用

李亚宝，杜海军（通信作者）

（靖边县人民医院影像中心 陕西 榆林 718500）

急性缺血性脑血管病（acute ischemic cerebrovascular disease，AICVD）在临床中比较常见，该病有起病急、前期难诊断及致死率高等特点，发病时患者有头晕、肢体麻木及肌力下降等表现，分析病因尚未完全明确，可能与高血压、动脉粥样硬化等因素有关，若疾病持续进展，则引起类似问题出现，影响日常生活，病情加重甚至危及生命，故早期提供诊治措施是关键[1-2]。急性缺血性脑血管按照其发病原因可分为血栓性、栓塞性，其中局部脑缺血症状在24 h以内完全缓解称为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIAs）、症状持续24 h以上且经过一定时间消失者称为可逆性缺血性脑损害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）[3]，为避免病情持续加重危及患者生命需及早进行诊断、治疗，旨在改善其预后。在医疗影像学技术的不断发展下，脑CT灌注成像在临床上的应用越来越广泛，在缺血性脑血管发病的超早期，也就是发病6小时以内，该技术可对病变的部位和范围等进行显示，同时对脑组织血流灌注的情况进行评价，并从影像学方面对半暗带进行评估，且其与CTA进行联合应用，能够使脑供血动脉状态直接显示，为患者最佳治疗方案的选择提供一定的影像学基础。张铭等[4]证实，传统诊断方式以CT平扫为主，虽有快捷、方便等优势，但在发病初期的诊断敏感性不高、易将患者病情延误，错失最佳治疗时机，鉴于此，本文选择本院2018年1月—2020年10月收治的40例AICVD患者为研究对象，分析头颈部CTA检查+颅脑CTP检查用于AICVD患者中的价值，具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将靖边县人民医院2018年1月—2020年10月收治的40例AICVD患者纳入研究，男女比例23:17，年龄45～71 岁，均值（55.62±7.93）岁；发病至CT检查时间0.5 ～5.0 h，均值（2.54±0.52）h；BMI值19～26 kg/m2，均值（23.54±2.72）kg/m2；合并症：高血压16例，糖尿病14例，高血脂6例，其他4例；患者对研究知情并自愿加入。

纳入标准：①经头颅CTA检查确诊；②入院后表现为头晕、饮水呛咳、偏盲及肢体无力等临床症状；③ 年龄范围45～75岁、发病至检查时间在5 h以内；④生命体征稳定；⑤有完整的临床病例资料。排除标准：① 心肝肾功能异常；②严重高血压、糖尿病；③伴恶性肿瘤、传染性疾病；④检查禁忌证；⑤患有精神疾病或意识障碍性疾病，无法有效沟通。

1.2 方法

（1）患者接受检查时要求空腹4 h，去除头颈部的饰品（义齿、项链、耳环等）及扫描范围内穿戴的有金属的衣物。签署增强扫描同意书，将检查的过程向患者详细交代，使患者有较高的配合度。协助患者在检查过程中采取仰卧位，双臂自然下垂，头先进，用压束带同定好头部，嘱咐患者保持平静呼吸，在进行扫描过程中，不可进行眨眼、吞咽等动作，以免影响扫描效果。CTA及CTP检查过程中采用的造影剂为碘海醇注射液，其属于非离子型造影剂，一般情况下不需要进行碘过敏实验。给予所有对象CT平扫，先将颅内出血、占位等排除，利用64 层螺旋CT完成扫描，CT平扫的起始层面为听眦线，将层厚设定为5 mm、扫描视野为25 cm×25 cm，管电流是250 mA，管电压为120 kV，给予头颅CT平扫、全脑覆盖。

（2）CTP检查：利用GE128层螺旋CT完成扫描，以平扫结果为基点，明确CTP扫描的感兴趣层面，借助双筒高压注射器，经右侧肘正中静脉留置针、按照5 mL/ s速率团注40 mL非离子型对比剂，注射对比剂的同时，同步CT横轴位扫描感兴趣层面，合理设定扫描参数：管电流是80 mA，管电压为110 kV，扫描速度0.5 s/ 圈，循环次数为25，间隔时间为1.0 s，获得感兴趣层面图像为8×25=200幅，完成后上传CTP原始数据至ADW4.6工作站，灌注软件包完成图像后处理；

CTP图像的分析和评价：先将CTP原始数据传输到ADW4.6工作站，灌注软件包处理图像，输入动脉和输出动脉选择的是颈内动脉、上矢状窦，软件据此直接生成时间-密度曲线，并由软件自动生成脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）等血流动力学参数值及相对性的伪彩图。血流灌注丰富部分在参数图中呈现出的是高密度区域，血流灌注减低区则呈现出的是低密度区域，正常脑组织血流灌注一般具有交界分明的脑灰白质，且双侧对称，具有均匀的伪彩染色。如果一侧的血流灌注呈现出减低趋势，彩色图像则能够经颜色差异而对病变的区域进行表现和定性分析。中轴线选取中线，同时将血流灌注减低区作为感兴趣区（ROI），并于对侧设定一镜像ROI。

（3）头颈部CTA检查：结束脑CTP扫描10 min后，由软件自动有时间-密度曲线生成，对动脉达峰时间进行检测，为头颈部CTA检查提供准确的动脉达峰时间，再对非离子型对比剂追加完成检查，覆盖范围选择主动脉弓直至颅顶，扫描方式为螺旋扫描，以CT双筒高压注射器作为协助，从肘静脉团注非离子型对比剂40 mL，团注速度为5 mL/s，再应用CTP检测靶血管中对比剂达到高峰浓度时间为延迟扫描时间，实际参数为：管电流是80 mA，管电压为100 kV，螺距为0.984:1，层厚为0.625 mm，结束后利用薄层重建并将平扫、增强扫描的原始数据上传至ADW4.6工作站，重建间隔及层厚均为0.625 mm，重建参数为Standard，增强扫描图像重建后可在常规CTA的三维重建中直接进行应用。

待CTA图像的分析和评价完成以后，对平扫和增强的原始数据实施薄层重建，并将其传送到ADW4.6工作站，0.625 mm为重建层厚和间隔，重建参数为Standard。增强扫描图像重建后可在常规CTA的三维重建中直接进行应用；之后应用Add/Sub软件，将增强图像数据与空间位置相同的平扫图像数据进行相减处理，就可得到减影CTA图像，可进行三维重建。三维重建的方法较多，如容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR），分别重建出头颈部动脉主干及各级分支图像，具体测量方法如下：狭窄程度=（狭窄远端正常血管直径-最狭窄处血管直径）／狭窄远端正常血管直径×100%。分级标准：轻度狭窄＜30%，中度狭窄（30%～＜70%），重度狭窄（70%～＜100%），闭塞。

1.4 统计学方法

选取SPSS 22.0软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（）表示，实施t检验；计数资料用（n，%）表示，实施χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方法诊断结果比较

将DSA检查作为诊断“金标准”，联合检查的确诊率为95.00%，高于CT平扫的65.00%，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两种检查方法诊断结果比较[n（%）]

2.2 CT平扫表现结果

在40例患者中，经首次头颅CT平扫就已出现腔隙性脑梗死病灶的共有26例，其特征为：病变区的斑点状密度呈现减低情况，局部脑沟未呈现出消失情况等，而14例患者并没有发现和临床症状相应的病灶。

2.3 CTP检查表现

40例患者CTP均发现与临床症状相对应的脑灌注异常区，低灌注区脑灌注值高于健侧区，MTT与TTP长于健侧区，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；低灌注区CBF值低于健侧区，差异具有统计学意义（P＜0.05），CBV在低灌注区和健侧区间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 梗死区与对侧健侧区CTP参数结果比较（）

表2 梗死区与对侧健侧区CTP参数结果比较（）

区域例数脑灌注值/HUCBF/（mL·100mg-1·min-1）低灌注区4022.0±5.041.9±12.8健侧区4067.0±27.058.30±16.4 t 10.3654.986 P＜0.001＜0.001

表2（续）

表2 梗死区与对侧健侧区CTP参数结果比较（）

区域例数CBV/（mL·100mg-1）MTT/sTTP/s低灌注区404.8±1.47.9±3.025.2±4.2健侧区404.9±1.23.9±1.018.5±5.1 t 0.3438.0006.414 P 0.7340.023＜0.001

3 讨论

AICVD为临床常见病症，在我国呈年轻化进展，且患病率逐年增加，其发病与颈动脉硬化、斑块形成有直接联系[5]，具体分析发现：①破裂碎片或已破裂斑块表面粗糙，血小板及凝血因子被激活，血栓也因此形成，同时颈动脉狭窄导致远端灌注不足，使得分水岭区出现明显的供血不足现象，从而形成有边缘带或者低灌注性梗死，并且在粥样硬化斑块不断增加的情况下，直接引起血管的阻塞[6]；②血流不断冲击颈动脉粥样硬化斑块破溃的碎片或者狭窄处有血栓形成，则对远端颅内动脉造成影响，甚至进入主要脑动脉，继而有小的颅内动脉短暂性、持久性闭塞情况发生，因此临床需对颈动脉系统斑块性质、大小、稳定性切实观察，利于尽早明确疾病，为后续治疗提供重要的参考，达到改善预后目的[7-8]。

有文献报道，头颈部CTA检查+颅脑CTP检查用于AICVD患者中具可靠性，分析发现：①前者为新型的检查技术，具微创、操作便捷等优势，可对患者头颈部动脉病变情况直观显示，对引起脑组织血流动力学改变的因素加以明确；②后者可实现对脑缺血病变部位、缺血范围的尽早发现，还可对灌注异常脑组织、侧支循环情况进行定量评估，实际检查时不仅对急性脑梗死、半暗带进行区分，还能为疾病诊治提供参考，故联合检查具有较高的灵敏度、特异度，图像与临床诊断要求相符，减轻辐射对患者带来的损害性，避免重复检查，通过对脑组织损伤范围、程度进行定量分析，利于对供血动脉的狭窄程度准确评估，多角度综合分析，利于尽早明确疾病，提供针对性治疗、效果较理想[9-10]。

本研究显示DSA检查确诊率为100.00%，联合检查的确诊率为95.00%，二者比较确诊率无统计学差异，P＞0.05，此外，40例患者CTP均发现与临床症状相对应的脑灌注异常区，低灌注区脑灌注值高于健侧区，MTT与TTP长于健侧区（P＜0.05）；低灌注区CBF值低于健侧区（P＜0.05），CBV在低灌注区和健侧区间差异无统计学意义（P＞0.05），说明急性缺血性脑血管病患者患侧异常低灌注区的CBV变化并不明显，本文与王文秀等[11]研究结果相符，AICVD患者行头颈部CTA检查+颅脑CTP检查可起到协同辅助作用，为后续治疗提供数据支持、效果显著。

综上所述，头颈部CTA检查+颅脑CTP检查对AICVD患者的确诊率较高，可减少误诊漏诊，在AICVD患者鉴别诊断中应用价值高，值得推崇。