甲状旁腺MIBI特殊显像1例

施宏萍

（红河州第三人民医院核医学科 云南 个旧 661000）

甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT）可分为原发性、继发性和三发性，以原发性HPT（primary hyperparathyroidism，PHPT）发病率最高。HPT治疗方法主要为手术，准确的术前影像学定位对手术成功至关重要[1-3]。随着检查和治疗技术的进步，微创甲状旁腺切除术联合术中甲状旁腺激素监测已成为主流术式[4]。有多种影像学技术可用于甲状旁腺病变术前定位，包括传统的超声、核素显像、CT和MRI，还有新的4D-CT、11C-胆碱PET/CT等。甲状旁腺99Tcm-甲氧基异丁基异腈（MIBI）显像简单易行、成像视野大，临床应用较为广泛。鉴于MIBI特殊性，同时也是一种亲肿瘤显像剂，在显像中偶有特殊表现报道。现报道MIBI显像少见表现1例。

1 病例资料

患者女，60岁，因肾癌手术期间发现甲状腺占位和HPT再次入院，右下肢无明显诱因疼痛1月余，活动时较明显，时有头昏、乏力，余无特殊。甲状腺超声：右叶下极直径25 mm囊实混合性不规则结节，边界尚清；右叶下极背侧包膜处直径22 mm实质稍低回声欠规则结节，边界清。甲状旁腺MIBI显像：甲状腺右叶下极及下极下方双时相均可见放射性摄取增高灶；扫描野内骨骼弥漫放射性摄取略增高[图1（a）、图1（b）]。实验室检查：甲状旁腺激素1 879.20（15～68.3）pg/mL，25羟基维生素D 6.8（20～100）ng/mL，血钙2.91（2.2～2.8）mmol/L，血磷0.24（0.9～1.34）mmol/L,碱性磷酸酶741.0（42～141）U/L，肝肾功、血常规未见明显异常。既往史：1月余前行右肾癌手术，术后分期T2N0M0。

2 讨论

MIBI是脂溶性一价阳离子，能够被甲状腺和功能亢进的甲状旁腺组织摄取，容易从前者快速洗脱，60 min时大部分被洗脱，利用双时相显像可以清楚显示功能亢进的甲状旁腺组织，被广泛用于甲状旁腺病变的定位诊断。该患者甲状旁腺激素、血钙升高，血磷降低，无肾功能不全等导致继发性HPT（SHPT），超声显示甲状腺右叶下极背侧包膜处结节，高度提示甲状旁腺病变所致PHPT。PHPT通常为孤立性腺瘤（88.90%），多发性腺体增生（5.74%）、双腺瘤（4.14%）和甲状旁腺癌（0.74%）较少见[5]。MIBI被细胞摄取后储存于线粒体内，而线粒体是氧化磷酸化及三羧酸循环的场所，主要功能是合成ATP供能，能量需求增加的良恶性病变，多可以表现为MIBI摄取增加。该患者MIBI双时相均可以看到甲状腺右叶下极水平及下极下方放射性摄取增高灶，需要考虑或除外较少见的多个腺体病变。位于甲状腺轮廓之外的右叶下极下方的病灶，考虑来源甲状旁腺，位于右叶轮廓内下极水平的病灶，结合超声提示下极结节，需要考虑异位至甲状腺内的甲状旁腺病变；少见的甲状旁腺癌，侵犯甲状腺造成甲状腺内病灶的假象；甲状腺癌或良性结节摄取MIBI。单纯从MIBI影像上无法区分。异位甲状旁腺所致HPT发生率16%，上、下腺体异位至甲状腺内分别占异位腺体的7%和22%[6]；而甲状旁腺癌占PHPT的1%～3%[7]，本身容易囊变坏死，形态不规则、边界不清。综合临床、影像、患病率甲状腺下极水平病灶考虑甲状腺来源。患者术中在甲状腺右叶下极触及约2.9 cm×2.2 cm质韧肿物，包膜完整；其后方见约4.0 cm×3.0 cm的甲状旁腺质韧肿物，紧贴甲状腺，包膜完整。术后病理提示右下甲状旁腺瘤[图1（c）]和甲状腺右叶腺瘤[图1（d）]，术后1天复测甲状旁腺激素恢复正常。结合手术和术前颈部CT（图2）MIBI显像甲状腺右叶下极下方的病灶，位于甲状腺轮廓外，术前被误认为甲状旁腺来源，而甲状腺下极水平的病灶，则因为超声提示下极结节，综合分析后也误判甲状腺来源。甲状旁腺MIBI显像，由于前后组织重叠、仪器本身分辨率和显像剂缺陷，在定位、定性诊断中存在一定的困难，需要结合临床、影像综合分析。甲状腺结节靠近上、下极，随着结节生长外凸，MIBI显影时会造成甲状腺外来源的假象，需要特别注意。

图2 同例患者颈部CT图像

该患者还有一个特殊之处是骨骼显影，而正常MIBI显像骨骼是不显影的。从原理上分析，任何引起线粒体高表达的骨骼病变多可以使MIBI摄取增加。研究报道骨髓瘤、淋巴瘤、肿瘤骨转移灶等骨骼恶性病变均可存在MIBI摄取增高，并且病变广泛时可表现为弥漫摄取增高[8-9]。大多数骨良性病变不摄取MIBI[10]，但骨Paget's病、肾性骨病被报道可以摄取MIBI[11-12]。代谢性骨病摄取MIBI，可能与骨转换活跃有关，但具体机制不明。不过，也有研究指出同样存在高骨转换的骨折部位并不摄取MIBI[10-13]。该患者存在PHPT和肾癌病史，骨骼显影需考虑甲旁亢所致代谢性骨病或肾癌骨转移。结合患者肾癌分期早，骨骼显影弥漫均匀，考虑前者可能性大。回顾病例，患者肾癌手术前为除外骨转移已行全身骨显像，呈典型代谢性骨病超级影像改变[图1（e）]。

图1 60岁患者核素显像与病理图片

本文是1例少见的甲状旁腺瘤、甲状腺瘤、PHPT所致代谢性骨病同时摄取MIBI的病例。由于甲状旁腺瘤与甲状腺瘤位于同侧相互邻近，甲状腺瘤位置靠下外凸生长，导致MIBI显像错误判断来源甲状旁腺。在MIBI显像中，需注意甲状腺结节的干扰，有条件者最好行断层融合显像。