原发性肺癌骨转移介入治疗术后针道种植性转移1例超声及MRI表现

王学民，赵依娜，陈 雷

（1解放军第九六五医院超声诊断科 吉林 吉林 132011）

（2解放军第九六五医院放射诊断科 吉林 吉林 132011）

（3吉林市人民医院影像中心 吉林 吉林 132011）

转移瘤是恶性肿瘤术后常见的并发症之一，但转移瘤多为脏腑器官或骨骼转移，体表的针道种植性转移瘤实为少见，影像学表现往往被类似于纤维瘤、结节等被忽视。故针对我院近期一例原发性肺癌骨转移介入治疗术后针道种植性转移瘤病例的超声及MRI的具体表现报告如下。

1 临床资料

患者，男，37岁，已婚，因“右下腹壁肿物1月余”入院，1月前无明显诱因出现右下腹壁肿物。

患者缘于2020年4月体检时发现左肺上叶占位性病变，同月前往北部战区陆军总院明确就诊为左肺肺癌，行“左肺上叶切除术+淋巴结清扫术”，术后病理：左肺中一低分化腺癌，淋巴结（0/18）分期：T1bN0K0，IA2期：组织基因检测EML4-ALK基因融合突变。2021 年7月复查发现肺癌多发骨转移（右颈骨穿刺活检病理：右髂骨转移，PET-CT：T9椎体转移）。行12碘放射性粒子植入术（右髂骨病灶植入粒子60粒，19椎体病灶植入粒子4粒）分期：T1bN0M1，Ⅳ期。术后口服阿来替尼600 mg 2/日、静脉滴注唑来磷酸1/月治疗至今。2022年1月复查PET-CT：两处骨转移病灶基本消失，其他部位未发现新病灶。2022年4月因无意间发现右下腹壁肿物，约“花生米”大小，未在意。随后自觉肿物无疼痛性逐渐增大且形态改变，于2022年5月9日为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以“右下腹壁肿物”收入院。

入院体格检查：生命体征未见异常，神清语明，营养良好，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。专料情况：右下腹壁可见一大小约1.5 cm×1.0 cm肿物，表面欠光滑，质硬，皮下可触及其边界欠清晰, 活动性差，无皮肤破溃，无触痛及波动感。入院诊断：①疑似右下腹壁软组织转移癌；②左肺腺癌术后；③肺癌骨转移放射性粒子植入术后；④右下肺结节待查。

2 超声及MRI表现

2.1 超声表现

超声检查示：右髂前上棘检查于皮下肌组织浅层内可见一异常包块回声，边界欠清晰，形态不规则，周边呈“毛刺状”，范围约为1.55 cm×0.85 cm，其内回声显著减低不均匀，CDFI示内可见少许血流信号，可测得动脉血流频谱，最大流速约为22 cm/s，舒张期为4.9 cm/s，平均流速约为8.3 cm/s，PI为2.07，RI为0.78。见图1、图2。

图1 超声表现一

图2 超声表现二

2.2 MRI表现

MRI检查示：右侧髂骨骨质内见大小约4.7 cm×4.5 cm×2.0 cm的长T1、T2信号影，脂肪压脂序列主高信号，内见点状低信号影，边界尚清晰，临近皮下软组织见一大小约1.0 cm×0.8 cm结节状等T1、长T2信号影，脂肪压脂序列呈高信号，边界清晰。见图3、图4。

图3 MRI表现一

图4 MRI表现二

3 病理结果

入院后完善相关检查后行右下腹壁肿物切除术，术中所见肿物发自腹外斜肌肌层浅处内，病变范围约为8.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。肿物边界不清，周围未见肿大淋巴结。移除病变组织后切开见肿物大小约1.2 cm×0.8 cm×0.8 cm，质地较硬，边界不甚清楚，常规送检病理。病理报告：福尔马林固定标本，见灰黄组织1块，已剖开，体积6.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，附皮肤，切面见一灰白结节，直径为0.8 cm。病理诊断意见：右下腹壁送检组织见转移癌（肺腺癌），最大径约1 cm，切缘未见病变。术后患者复查未见肿瘤复发征象。定期随访患者生存至今未诉不适。

4 讨论

我国于2006年不完全统计显示接受粒子植入术治疗的患者约有4 000～6 000余例[1]。在肯定粒子植入术治疗效果的同时有关粒子植入术是否会出现针道医源性种植转移的[2]争论一直存在。放射性粒子植入术可能使部分肿瘤细胞脱落进入穿刺针道，导致医源性种植转移，植入针从穿刺针道退出后右5.2%针鞘和2.8%针芯出现阳性细胞[3]。为此Kosugi等[4]曾做过经皮在超声引导下穿刺治疗肝癌372例和胰腺癌73例的研究，针道种植瘤发生率分别约为1.6%和1.4%。此数据显示针道医源性种植转移极为少见。恶性肿瘤腹壁转移被认为是疾病发展的终末期表现，孤立性转移比较少见，且多位于手术切口周围的组织内[5-6]。本文患者因肺癌骨转移粒子植入术后发现体表无痛性肿物迅速增长就诊，结合患者既往史肿物生长部位针道穿刺部位出现单发性肿物考虑为针道种植性转移。

种植性转移瘤形态各异，多为类圆形实性包块，边界清晰，形态规则，内回声减低，后方回声衰减。本患者通过超声检查发现病灶位于浅表肌层内可见一异常包块回声，形态不规则呈“毛刺样”分布，后方回声衰减，内回声暗淡不均匀，周围未见彗星征象。CDFI示肿块内可见少许血流信号。测的血流信号为动脉频谱。深度探查发现右髂前上棘处骨皮质连续性中断，向外上限轻度凸起，内回声略增强，似呈放射状改变，内有少许紊乱血流信号。结合既往史考虑针道种植性转移瘤。转移瘤常规超声无明确影像评分。可行超声造影检查更加清晰地观察肿瘤的增殖形态及血供生长情况，有学者对病灶造影后的肿块大小、边界、增强的方式和强度、时间强度曲线等内容对病灶的增强模式进行分析[7]。李鸣凤等[8]曾对浅表小器官超声造影检查可见不均匀增强至强回声改变，内见无增强区，肿物大小与常规超声检测一致，边界清晰。同时可更加直观地观察病变组织中血管供血情况，较为明确地判断肿物的增殖、侵袭阶段分期，可以更好地预测术后病情。

一般认为转移瘤MRI平扫表现为等长T1，不均匀长T2信号，边界清楚，类似炎症和淋巴瘤的表现[9-10]。本病例MRI检查发现右侧髂骨局部骨质膨大，信号不均，骨皮质不规整，呈蜂窝状改变，边缘硬化。病变内见条片状长T1、长T2信号影，大小约4.7 cm×4.5 cm×2.0 cm，脂肪抑制序列呈高信号影，其内见点状低信号，周围骨质信号减弱。邻近皮下软组织见类圆形等T1、长T2信号影，直径约1.0 cm×0.8 mm，脂肪抑制序列呈高信号，周围脂肪模糊，见条片状长T2信号影。符合MRI平扫影像学表现。值得注意的是血肿表现与其相似，可行脂肪抑制序列、FLAIR序列排查。行造影检查可见尤其是增强扫描呈不均匀强化或环形强化时，应首先考虑到转移瘤的可能；对于皮下组织内饼状软组织密度灶，边界不规则，或皮下多发结节，增强扫描呈轻-中度强化者，也应首先考虑转移瘤。对于软组织肿块内出现成簇的颗粒状钙化者或增强扫描呈环形强化的病灶，应考虑到腺癌转移的可能[11]。

此病例患者经综合治疗后穿刺针道部位出现单个异常肿物并无疼痛性迅速增长，经超声及MRI联合检查结合既往史诊断为针道种植性转移瘤。手术病理证实转移瘤无误。故对既往患有恶性肿瘤术后出现单个异常包块的患者应尽早行超声影像检查。超声对早期肿物的诊断有着显著的诊断意义。