缺乏典型影像学特征的胰腺癌影像表现

孙兆君，张 涛（通信作者），吴雪元，张学勤

（1徐州市疾病预防疾控中心门诊部 江苏 徐州 221006）

（2徐州市第一人民医院<徐州医科大学附属徐州市立医院>影像中心 江苏 徐州 221006）

胰腺癌恶性程度高，预后差，早期诊断困难，五年生存率仅为10%[1]，首次发现就存在转移的患者，平均生存期不到一年[2]，发病率呈上升趋势，预计死亡率将成为消化系统第一的肿瘤[3]。胰腺癌影像学表现多样，典型时诊断容易，不典型时诊断存在困难，容易出现误诊、漏诊，造成治疗的延误[4]。本文回顾性分析26例缺乏典型影像学表现的胰腺癌影像学资料，旨在加深对胰腺癌不典型影像学表现的认识，提高术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性分析，已通过徐州市第一人民医院伦理委员会批准，编号为xyyll[2022]088号。收集2016年1月—2022年4月于徐州市第一人民医院经病理诊断为胰腺癌患者的影像学资料，经纳入及排除标准，确定缺乏典型影像特征的胰腺癌，最终入组26例，包括男14例，女12例，年龄38～82岁，均龄（59.2±10.4） 岁，均行CT、MRI平扫及增强检查。

纳入标准：①手术前两周内行影像学检查，手术后病理为胰腺导管腺癌；②典型胰腺癌影像特征为胰腺乏血供肿瘤、胰管和（或）胆总管扩张、远端胰腺萎缩，不同时满足以上三个特征定为缺乏典型影像学表现的胰腺癌。排除标准：①术前已经进行相关治疗，如放射治疗、化疗或（和）局部切除等；②图像质量差无法进行测量；③合并其他病理类型者。

1.2 方法

患者检查前充分准备，行空腹、呼吸训练，取仰卧位，足先进体位。扫描范围自膈顶上缘至脐水平。CT使用Siemens双源CT，行CT平扫及增强三期。参数：电压120～140 kV，电流140～200 mAs，螺距1.0，层厚5 mm；增强采用高压注射器经肘静脉注射非离子型造影剂，注射流率为2.5～4 mL/s，剂量1.5～2.0 mL/kg体质量，增强时间分别为25～35 s、40～45 s、65～75 s。MRI使用Philips Ingenia 3.0T MRI，采用8通道体部表面线圈。序列包括：T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI、DWI及增强三期。层厚3 mm，层间距1 mm；增强采用高压注射器经肘静脉注射Gd-DTPA，注射流速为2.0 mL/s，剂量1.5～2.0 mL/kg体质量，增强时间分别为25～35 s、65～80 s、180 s。

1.3 影像图像分析

所有图像均由两名高年资影像科医生独立分析，当出现分歧时，协商一致完成。分析26例缺乏典型影像学特征的胰腺癌的影像学特征包括：肿瘤大小、位置、形态、边界、强化、均匀度，胰腺形态、胰胆管扩张、胰腺周围是否清晰情况，胰腺周围结构受累、是否存在转移情况，及其他不常见的征象。

2 结果

26例缺乏典型影像学特征的胰腺病灶均为单发，大小为10～61 mm，平均直径28 mm；位于胰头、颈部16例，胰体部7例，胰尾部3例；21例呈圆形或卵圆形，5例呈分叶状或不规则状；病灶不均匀22例，病灶均匀4例；边界模糊21例，边界清晰5例。

其他影像学表现为：2例呈等高强化（图1），24例呈等、低强化；8例病灶呈明显外生性生长（图2），18例病灶无明显外生性生长；8例无胰管、胆总管扩张，18例存在胰管和（或）胰管扩张（图3）；2例合并胰腺肿胀（图3），10例存在远端胰腺萎缩，14例不存在胰腺萎缩及肿胀；10例胰腺周围模糊合并急性胰腺炎（图3），16例无明显胰腺周围模糊及急性胰腺炎表现；10 例存在肝脏转移、腹腔或腹膜后转移，不同程度累及血管及胃肠道等，其中1例胰腺癌灶小、显示不清并存在肝脏多发转移、腹膜及网膜转移，2例胰腺癌侵及胃窦、十二指肠并瘘管形成。

图1 胰头部富血供胰腺癌1例

图2 胰腺钩突部外生性生长胰腺癌1例

图3 胰头部胰腺癌继发急性胰腺炎1例

3 讨论

CT是胰腺首选的影像学检查方法，在胰腺癌诊断中具有良好的诊断价值，敏感性和特异性较高，成像速度快、价格便宜、密度分辨率高，可以进行多种方式重建，能够提供良好的组织对比，对于肿瘤本身显示、病灶周围边界及血管评估、特别是早期血管受累具有极高的价值，容易遗漏密度差别不大的肿瘤，以及直径小于1 cm特别是小于0.5 cm的肿瘤，合并多种并发症时也较难准确分辨，对于轻度胰管、肝脏等小转移瘤也容易漏诊[5]。MRI具有极高的软组织分辨力，能够发现CT上较易漏诊的小病灶，特别是DWI序列能够发现胰腺小病灶、腹腔小淋巴结，T2WI能够识别胰腺癌病灶内小灶性坏死，MRCP序列对于胰管的显示能力极佳，能够发现早期的胰管增粗扩张、扭曲等，另外对于早期的网膜、肝脏转移识别能力较CT明显提高，具有胰腺癌早期诊断的能力[6]。在临床上CT、MRI能起到相关互补的作用，CT在早期血管评估方面具有较高价值，MRI在发现早期的胰腺病灶、早期的伴发征象，以及在胰腺癌、肿块型胰腺炎、胰腺囊性病灶中的鉴别诊断更有优势。

胰腺癌因肿瘤部位不同、病程不同时期影像学表现多样，典型影像学表现为胰腺内乏血供肿瘤，常合并胰管和（或）胆总管扩张、截断，多伴远端胰腺的萎缩，合并肝脏转移、网膜、腹膜转移以及邻近血管、胃肠道等结构侵犯等[7]。本研究将不同时满足胰腺内病灶乏血供、胰管（或）胆总管扩张、胰腺萎缩三个征象定义为缺乏典型影像学表现的胰腺癌，共入组26例病例，研究发现26例病例中，均为单发肿瘤，24例肿瘤表现为乏血供，18例存在胰管和（或）胰管扩张，10例存在远端胰腺萎缩，也就是说在入组的缺乏典型影像学病例，虽然所有病例不同时存在三个典型征象，大多数病例存在一个或两个典型症状，通过这些典型特征仍可以提示胰腺癌的诊断，本文未对三种典型征象的发生比例等相关问题做重点讨论，重点讨论本研究中以及回顾文献中发现的除三种典型征象外的不典型征象。

胰腺癌多为乏血供，富血供、明显强化的胰腺癌在临床少见，本文有2例胰腺癌病灶呈富血供，增强呈较均匀明显强化，病理为中高分化胰腺癌，1例伴有胰管扩张术前诊断为胰腺癌，另外1例不伴有胰管扩张及不伴有胰腺萎缩，位于胰头部，邻近十二指肠，误诊为肿块型胰腺炎。李娜等[8]研究发现在120例胰腺癌患者中大多数胰腺癌为乏血供，增强呈低强化或等低强化，分化程度多为低分化、恶性程度高，仅有3例病灶呈富血供，增强呈较明显强化，病理为中高分化胰腺癌，肿瘤中细胞成分丰富，存在较多纤维成分并且含有较多炎性细胞[9]。

胰腺癌具有嗜神经以及围管生长的特性，容易早期出现病灶邻近胰管、导管的侵犯，伴有远端胰管、胆管出现扩张。临床上不伴有胰管和（或）胆管扩张的胰腺癌较少见[10]。本研究26例病例，18例存在不同程度胰管扩张并伴有或不伴有胆总管扩张，8例不存在明显胰管、胆总管扩张。笔者认为不伴有胰管、胆总管扩张主要有以下原因：首先肿瘤多比较小，远离胰管或呈外生性生长，肿瘤分化程度较高、恶性程度偏低，另外胰腺尾部胰腺癌，常引起脾脏或周围结构侵犯，远端胰管可以不出现胰管扩张。在临床中，当出现胰腺病灶时要仔细观察是否存在胆管及胰管的改变，更为重要的是对于仅存在胆管、胰管扩张的病例，特别是伴有局部胰管截断时，一定要进一步检查明确是否存在胰腺癌的可能[11]。

胰腺癌外生性生长在临床上并不多见，本研究有8 例病灶呈外生性生长，均位于胰腺头部、颈部，特别是胰腺钩突部。外生性生长胰腺癌容易误诊，当临床中发现胰腺旁乏血供病灶时，需要明确病灶是否为外生性胰腺癌，外生性胰腺癌通常病灶呈乏血供，边界模糊，与胰腺关系密切、分界不清，多不伴有胰管、胆管的扩张[12]，如果伴有邻近血管受累、胃肠道结构侵犯以及合并肝脏转移、网膜、腹膜转移时，更需要考虑胰腺癌的诊断。

胰腺癌伴发急性胰腺炎也不常见，胰腺癌与急性胰腺炎二者存在一定相关性，并且临床症状和胰腺形态改变重叠较多，容易漏诊，合并急性胰腺炎的胰腺癌多位于胰腺体部，胰头部胰腺癌容易阻塞主胰管，引起胰管扩张并伴有胰腺体尾部的严重萎缩，并不常发生急性胰腺炎[13]。以上文献报道与本研究基本相似，本研究10例胰腺周围存在渗出合并急性胰腺炎，其中2例病例胰腺明显肿胀，5例临床以首诊急性胰腺炎收治入院并2例入院初期出现胰腺癌灶的漏诊；8例病灶位于胰腺体部或体尾部，2例位于胰头部。胰腺癌病灶容易导致胰管狭窄、胰液引流不畅，胰管内压力增大，损伤主胰导管或破坏次级导管，导致活化胰酶累及间质和外渗，从而诱发急性胰腺炎[14]。急性胰腺炎患者，特别是伴CA199等肿瘤标志物异常者，治疗后需要复查影像学，避免因仅治疗急性胰腺炎而造成胰腺癌漏诊。

胰腺癌并慢性胰腺炎也是不常见，主要有两种情况胰腺癌引起的胰腺慢性炎性改变及慢性胰腺炎基础上合并的胰腺癌，在临床中后者更具有意义。本研究10病例存在远端胰腺萎缩伴发慢性胰腺炎，病理发现存在较多炎性细胞及间质纤维结构，本研究并未有慢性胰腺炎合并胰腺癌病例。慢性胰腺炎影像学表现为胰腺实质萎缩、胰管扩张、明显钙化、胰管内结石，并且是胰腺癌的危险因素之一，容易合并胰腺癌[15]。慢性胰腺炎合并胰腺癌直接征象为慢性胰腺炎基础的胰腺内出现乏血供、边界模糊的病灶，间接征象有胰管截断、扭曲、胰腺周围血管不规则、血管内栓子形成、肝脏、腹膜、网膜转移等[16]，还会合并胰腺假性囊肿、潴留囊肿等[17]。

胰腺癌容易出现转移，1 cm大小肿瘤在诊断时发生转移的概率为28%，3 cm肿瘤发生转移的概率为94%，最常见的转移为肝脏转移[18]，当仅出现肝转移、腹膜、网膜转移时，特别是局限在上腹部时，需要关注胰腺。本研究1例患者出现肝脏、网膜、腹膜多处转移，胰腺病灶在CT平扫是显示不清而漏诊，CT增强及MRI发现胰腺存在病灶，后病理证实为胰腺癌伴多处转移。

本研究存在不足之处：①为回顾性分析，仅研究最常见的胰腺导管腺癌，对于其他类型的胰腺癌，未纳入研究，并且对不同分化程度胰腺癌并未单独研究，研究结果存在偏差；②病例数较少，总入组病例为26例，影响研究结果的稳定性；③并未对CT、MRI检查胰腺癌的诊断能力单独分析。

综上所述，缺乏典型影像学特征的胰腺癌影像学表现仍有一定特征性，主要不典型征象有病灶富血供、外生性生长、不伴胰管胆管扩张、合并急性胰腺炎、伴有慢性胰腺炎、原发灶不明显转移灶明显等，在临床工作中需要综合分析胰腺癌的影像学征象，以提高术前诊断的准确性。