TEE与右心声学造影联合指导房间隔卵圆孔未闭诊断的价值

王培忠，胡嘉涛，王梦君

（深圳市盐田区人民医院超声影像科 广东 深圳 518000）

卵圆孔是存在于胎儿时期心脏房间隔上的通道，是其发育过程中心脏左右心房互通的主要途径，母亲的脐静脉血经过胎儿下腔静脉进入胎儿右心，然后通过卵圆孔送入左心腔经主动脉流经全身，为发育提供氧气及营养[1]。但在胎儿娩出后，随左心房压力升高、肺动脉阻力降低，促使房间隔原发隔和继发隔靠近融合，卵圆孔通常在出生后1年内消失[2]。研究显示临床存在约25%的成年人房间隔卵圆孔未闭[3]，同时其被认为是缺血性脑卒中的危险因素，因此未避免不良后果对其尽早诊治具有重要意义。超声是临床最常见的无创检查，其可较好显示心脏形态，在胎儿卵圆孔早闭中存在较好诊断效能[4]。但对于成年人房间隔卵圆孔未闭检查，因为卵圆孔仅在右心房压力高于左心房时开放，所以常规经胸超声诊断效果欠佳[5]。右心声学造影是在常规经胸超声基础上联合注射造影剂，通过观察造影剂微泡是否通过右心房进入左心房判断是否存在房间隔卵圆孔未闭，但由于患者常存在较为复杂的血流动力状态，因此右心声学造影虽较常规经胸超声效能提高，但仍存在一定假阳性和假阴性[6]。经食管超声心动图（trans esophageal echocardiography，TEE）是诊断房间隔卵圆孔未闭的首要方法，可以精准定位房间隔卵圆孔未闭位置并测量其直径、长度等形态学信息，但此法为有创检查且检查过程较为难受，不仅患者接受程度较低，而且检查需配合Valsalva动作，患者不配合可能导致敏感度降低，因此存在一定局限性[7]。基于此本研究将讨论二者联合诊断效能，旨在为房间隔卵圆孔未闭精准诊疗积累循证经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析深圳市盐田区人民医院2019年7月—2022年7月收治的93例疑似房间隔卵圆孔未闭的患者资料，其中男55例，女38例；年龄18～69岁，平均（53.41±9.77）岁；主诉：偏头痛62例，不明原因脑卒中31例。

纳入标准：①患者年龄≥18岁；②因偏头痛、不明原因脑卒中怀疑房间隔卵圆孔未闭；③接受心声学造影检查、TEE检查，影像资料完整者。排除标准：①心声学造影检查禁忌：严重发绀、重度肺动脉高压、栓塞病史、重症肺气肿、呼吸功能不全、严重贫血、酸中毒、肾功能不全；②TEE检查禁忌：上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔等上消化道疾病；③检查时无法配合完成Valsalva动作者；④既往严重心脑血管病史；⑤合并房间隔缺损、室间隔缺损、心肌梗死、急性冠状动脉综合征等其他心脏疾病者。

1.2 方法

右心声学造影检查：采用仪器飞利浦公司生产的EPIQ 7C彩色超声诊断系及配套探头，频率（1～5） MHz。右心声学造影检查前进行常规经胸超声心动图心脏结构、功能检查，排除房间隔缺损、室间隔缺损等疾病。准备2个10 mL注射器和1个三通固定装置，在患者左肘中正静脉留置针管建立通路，取其中一个注射器抽取8 mL 0.9%氯化钠溶液、1 mL无菌空气、1 mL自体血液，通过固定装置与另一个注射器连接，快速抽推20次以上，短时间内产生大量微泡以作为造影剂，制作完毕后经左肘中正静脉弹丸式推注，在右心充分显影3～5个心动周期内，采用心尖四腔心切面观察患者静息状态、Valsalva动作患者左心腔内微泡数量，重复检查3～5次，每次间隔2 min，次数根据图像质量适当调节。

TEE检查：检查仪器同右心声学造影，探头频率为（2～7）MHz。患者空腹检查，检查前监测血压，使用利多卡因胶浆进行咽部表面麻醉，检查时患者取左侧卧位并进行心电监护，口中放置咬合保护器。经口伸入探头至食道中段进行连续扫描，从二维、彩色、双平面观察房间隔情况，留存动态图像。

1.3 观察指标

统计房间隔卵圆孔未闭阳性率、右向左分流情况，测量卵圆孔未闭静息直径、开放直径、隧道长度与右向左分流情况做相关性分析，右心声学造影检出阳性判断：右心房完全显影后3～6个心动周期内直接观察到造影剂穿过房间隔卵圆孔，同时依据左心腔出现最大微泡数量进行分流分级[8]，见表1。TEE检出阳性判断即可见房间隔间隙、血流信号或造影剂可通过。二者联合诊断阳性判断二者其一为阳性可诊断为阳性。

表1 房间隔卵圆孔未闭分流程度分级

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，不同水平分流等级患者的卵圆孔未闭直径、隧道长度采用单因素方差比较，组内两两比较采用SNK-q法；计数资料采用频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关系数分析卵圆孔未闭静息直径、开放直径、隧道长度与右向左分流程度相关性，以联合诊断为金标准分析右心声学造影、TEE检查诊断效能，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 右心声学造影、TEE检查诊断房间隔卵圆孔未闭结果

93例疑似患者先行右心声学造影检查，结果所有患者左心腔均可见造影微泡（阳性），行TEE检查，可见卵圆孔未闭（阳性）89例，最终联合诊断房间隔卵圆孔未闭93例，阳性率100.00%，TEE检查误诊4例。

2.2 右心声学造影分流等级、TEE检查卵圆孔未闭直径、隧道长度结果

右心声学造影检查显示右向左分流Ⅰ级23例，Ⅱ级29例，Ⅲ级43例；不同分流等级患者的卵圆孔未闭直径、隧道长度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两两比较分流Ⅱ级患者卵圆孔未闭直径大于Ⅰ级，Ⅲ级患者大于Ⅰ级和Ⅱ级患者，且Ⅲ级患者的隧道长度大于Ⅱ级患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），而分流Ⅰ级与Ⅱ级、Ⅰ级与Ⅲ级患者的隧道长度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2；Pearson相关系数分析显示患者TEE检查卵圆孔未闭直径与右向左分流等级正相关（P＜0.05），与隧道长度无相关性（P＞0.05），见表3、图1、图2。

表2 不同分流等级患者卵圆孔未闭直径、隧道长度比较（ ± s，mm）

表2 不同分流等级患者卵圆孔未闭直径、隧道长度比较（ ± s，mm）

注：与Ⅰ级比较，aP＜0.05，与Ⅱ级比较，bP＜0.05。

表3 分流等级与卵圆孔未闭直径、隧道长度相关性

图1 分流等级与卵圆孔未闭直径相关性

图2 分流等级与隧道长度相关性

3 讨论

房间隔卵圆孔未闭正常存在于未娩出的胎儿或出生1年内的婴儿中，若成年后仍未合并，则可能导致静脉血及其包含物质通过卵圆孔进入体循环，导致血流动力紊乱，进而导致偏头疼、脑梗死、心肌梗死等疾病，严重威胁生命健康[9]。此外，右心房血液经卵圆孔左分流可导致左心房压力下降，出现低氧血症，诱发肺动脉高压，因此需该病患者尽早诊治。

本研究纳入患者因偏头痛、不明原因脑卒中怀疑房间隔卵圆孔未闭接受心声学造影检查、TEE检查，结果提示先行右心声学造影后进行TEE能准确筛查房间隔卵圆孔未闭。右心声学造影是通过注射含大量微泡的造影剂，然后利用Valsalva动作增加胸膜腔内压，观察是否打开卵圆孔使微泡通过来判断是否存在房间隔卵圆孔未闭的方法，有创伤较小、患者依从性高的优点[10]。但此法存在一定假阳性概率，因为其只能依靠心动周期判断分流来源，无法确保分流是通过房间隔卵圆孔来到左心房，所以当患者存在肺内分流或冠状静脉窦间隔缺损等其他分流时，就会存在鉴别诊断困难，导致假阳性出现[11]。同时右心声学造影存在一定假阴性结果，其主要由于检查时Valsalva动作不标准，未充分升压，孔径较小的卵圆孔通道未打开，因此较难观察。此外这也是TEE检查得到假阴性的重要原因。TEE检查不同于右心声学造影在体外检测，TEE检查依靠将探头伸入患者食道观察房间隔形态，较经胸超声不受患者皮下肌肉、脂肪组织影响，存在更高分辨率，是房间隔卵圆孔未闭检查金标准，但因为检查过程患者较为痛苦，因此临床实践中患者依从性多欠佳，Valsalva不标准、升压不完全进而导致较多假阴性结果[12]。本研究结果提醒临床联合二者检查有助于从两方面提高房间隔卵圆孔未闭诊断效能。

药物治疗和封堵治疗是房间隔卵圆孔未闭主要治疗方法，其选择主要受分流程度影响[13]，本研究中多数患者分流程度为Ⅱ级及以上，需要进行手术。而对于封堵器选择则需要考虑孔径大小，成革胜等[14]研究认为封堵器选择与卵圆孔未闭特征有关，其选择与患者卵圆孔未闭直径及隧道长度等参数相关，因此术前对其进行精确观测有助于保证手术有效性。本研究采用TEE以多角度观察房间隔形态，测量卵圆孔未闭直径及隧道长度，显示不同分流程度患者卵圆孔未闭直径及隧道长度有差异，做相关性分析显示圆孔未闭直径与分流等级正相关，而与隧道长度无关与任群等[15]的结果类似，考虑是因为圆孔未闭直径越大的患者，在右心房升压时可向左心房输出更多分流量。

综上所述，对于偏头痛、不明原因脑卒中进行房间隔卵圆孔未闭筛查采用右心声学造影初筛然后TEE检查的方式有助于提高阳性检出率，能较为准确获得右向左分流程度、卵圆孔直径等信息，有助于指导后续治疗方法。