胃低张充气128层螺旋CT三维增强扫描在胃癌术前TNM分期中的应用价值

杨小峰，李 健，彭新华，杨 波，吕传国（通信作者）

（启东市人民医院<南通大学附属启东医院>影像科 江苏 南通 226200）

胃癌（gastric cancer，GC）是一种常见的消化道恶性肿瘤，统计显示我国每年新发GC患者约40万例，每年因GC死亡患者约30万例，严重威胁到人类的生命财产安全[1]。对肿瘤的尽早发现、诊断及治疗对改善患者的预后具有重要的临床意义。当前对于GC的治疗主要依赖于手术切术，但在术前需要对患者的TNM分期做出准确评估，传统的腹部常规CT、胃镜等检查仅能显示胃黏膜表面的病变，对于肿瘤的浸润深度及胃外表现无法判断[2]。随着影像学技术的不断发展，尤其是多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）的日益更新及完善，CT检查的扫描速度更快、层厚更小以及分辨率更高，结合相关的图像处理技术，可以对患者的病灶、浸润及淋巴结的转移情况进行清晰观察，极大提高了GC患者术前TNM分期的准确率[3]。128层螺旋CT则在原有64层的基础上扫描层数更薄，精准度更高，而在MSCT技术上改进的MSCT胃低张充气成像技术可以在原基础上更为直观地观察胃内外病变程度。本研究旨在观察胃低张充气128层螺旋CT三维增强扫描技术在GC术前TNM分期中的应用价值，为进一步优化胃癌的术前评估提供基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年1月于启东市人民医院就诊而拟行手术治疗的胃癌患者100例为研究对象，其中男性73例，女性27例；年龄31～78岁，平均年龄（54.39±13.82）岁；平均体质量指数（body mass index，BMI）为（24.17±1.21）kg/m2；病程1月至2年不等，平均（6.23±3.28）个月；其中28例低分化腺癌，28 例中分化腺癌，17例高分化腺癌，13例低分化-部分印戒细胞癌，10例黏液腺癌-部分印戒细胞癌，4例为印戒细胞癌。所有患者均对本研究知情同意并签署相关知情同意书。

纳入标准：①术前经病理考虑为胃癌；②术前行胃低张充气128呈螺旋CT三维增强扫描检查；③相关临床资料完善者。排除标准：①因疾病或其他原因导致难以配合检查的患者；②存在山莨菪碱使用禁忌证的患者，如颅内压升高、脑出血、幽门梗阻、肠梗阻、重症溃疡性结肠炎等；③对造影剂过敏的患者。

1.2 CT检查

所有患者均在术前3 d未行胃镜及钡餐等检查，患者检查前2 d改为少渣饮食，检查前1 d改为半流质饮食，检查前12 h禁食禁水。检查前明确患者不存在上述山莨菪碱肌注禁忌证，于检查前5～10 min肌肉注射20 mg盐酸山莨菪碱（654-2），上机检查前口服产气粉3～6 g，难以吞咽者服用少量清水，告知患者检查过程中勿打嗝，保证胃腔充气良好，若出现胃腔充气不佳的情况，则嘱患者再次口服产气粉，直至充气良好后行CT检查。

采用飞利浦128层螺旋CT（Brilliance iCT）患者取仰卧位，头先进，设置扫描参数：电压120 kV，电流150～200 mA，层厚0.625 mm；自膈顶扫描至髂嵴水平。随后进行增强扫描，扫描前在肘前静脉埋置静脉留置针，利用双筒高压注射器注入非离子造影剂碘帕醇（典比乐370 mg/mL）4～5 mL/s，共计80～85 mL，并同时以相同速率注入0.9%氯化钠溶液40 mL。扫描结束后将所有患者的128层螺旋CT扫描结果导入影像工作站（Philips Intelli Space Portal），对患者的扫描结果进行多平面重建，由我科两名副主任级别以上医师对患者的扫描图像进行判读，意见不一致时则由我科一名主任医师进行评价。

1.3 TNM分期

按照以下标准进行术前TNM分期[4]。

（1）T分期

T0期：胃壁未见明显增厚；T1期：单层胃壁，病灶明显强化而未穿透胃壁，胃壁可呈现局部轻度增厚或正常；多层胃壁可见胃壁黏膜局部增厚且明显强化，但无胃壁中外层的突然中断，肿瘤基底部与肌层之间的低密度带清晰可见，未见明显浸润表现；T2期：单层胃壁，病灶明显强化且穿透胃壁，局部增厚；多层胃壁可见肿瘤基底部与肌层之间的低密度带消失，伴异常强化灶，中外层连续性中断。上述两种情况下局限性增厚的肿块的胃壁外缘光整，可见周围清晰脂肪间隙；T3期：胃壁明显增厚，可见毛糙及不规则的浆膜层，周围脂肪间隙不清晰，可见带状或结节状影；T4期：胃壁明显增厚，胃壁与邻近器官的脂肪间隙消失，可见邻近器官的受累（肝、脾、小肠、结肠或膈肌等）。

（2）N分期

①增强期门静脉淋巴结CT值≥70 HU；②淋巴结短径≥6 mm；③淋巴结短/长径≥0.6；④淋巴结环形增强；⑤簇状、团状或呈串珠状分布的淋巴结。上述①～③满足两项或淋巴结形态符合④或⑤之一则判断为淋巴结转移阳性；

N0期：未见淋巴结转移；N1期：淋巴结转移，但范围局限于3 cm内；N2期：淋巴结转移，但范围超过3 cm。

（3）M分期

M0期：未发现远处转移灶；M1期：发现1处或以上远处转移灶。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验，对比术前128层胃低张充气螺旋CT与术后组织病理检查进行Kappa检验，Kappa≥0.75表示两次测量结果一致性良好，0.4～＜0.75表示一致性一般，＜0.4表示一致性差；绘制受试者操作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（area under the curve，AUC）评估128层胃低张充气螺旋CT的诊断价值。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃低张充气128层螺旋CT三维增强扫描对术前胃癌TNM分期的诊断准确性

在上述100例胃癌患者中，术后行组织病理检查显示：T1期8例，T2期39例，T3期37例，T4期16例，N0期32例，N1期49例，N2期19例，M0期81例，M1期19例。术前128层螺旋CT对T分期的诊断准确率为78.00%，对T分期的诊断Kappa值为0.683（P＜0.001），一致性一般；对N分期的诊断准确率为87.00%，对N分期的诊断Kappa值为0.790（P＜0.001），一致性良好；对M分期诊断准确率为96.00%，对M分期的诊断Kappa值为0.875（P＜0.001），一致性良好。如表1、2、3所示。注：准确率为87.00%，Kappa值=0.790，P＜0.001。

表1 胃低张充气128层螺旋CT三维增强扫描技术对术前胃癌T分期 诊断情况 单位：例

表2 胃低张充气128层螺旋CT三维增强扫描技术对术前胃癌N分期 诊断情况 单位：例

表3 胃低张充气128层螺旋CT三维增强扫描技术对术前胃癌M分期 诊断情况 单位：例

2.2 128层胃低张充气螺旋CT三维增强扫描对术前胃癌T分期的诊断价值

上述结果表明胃低张充气128层螺旋CT三维增强扫描对T分期的诊断一致性一般，现进一步探索128层胃低张充气螺旋CT对各T分期的诊断价值，如图1所示，胃低张充气128层螺旋CT三维增强扫描对T4期的诊断价值最优，对T3期的诊断价值最差，这可能是导致128层胃低张充气螺旋CT与组织病理检测一致性较差的原因。

图1 胃低张充气128层螺旋CT三维增强扫描对术前不同胃癌T分期的诊断价值

3 讨论

随着医学影像学技术的不断进步，CT成像技术的硬件及软件也得到了快速的发展，特别是多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）二维及三维重建技术的应用，使得当前对于胃部病灶的诊断能力不断提高，即使是在县级医院，也可以在短时间内对患者的身体进行快速而精确的扫描。胃低张充气MSCT动态增强扫描则是在此基础上改进的一种较为有效的临床技术，通过在检查前皮下注射肌松药物，口服产气粉的简单方法，使得胃腔在检查时得到良好的充盈状态，这种充盈状态可以使患者胃部病灶在MSCT下更好地呈现出来，提高了诊断的准确性[5-6]。同时，软件技术的发展使病灶的结构及层次可以更为清晰地显示，胃腔外壁的浆膜面、周围脂肪及区域淋巴结肿大情况更为直观[7]。这项技术的不断发展也引起了当前更多肿瘤医师的重视，研究显示，常规MSCT动态增强扫描技术可以实现对胃壁多层结构的清晰显示，但不自主的胃腔蠕动容易造成部分区域的显示不清晰，从而造成显像的不准确，低张充气技术则很好地弥补了这一缺陷，胃肠蠕动及体位对扫描结果的影响明显降低[8-9]。对胃癌患者的术前分期诊断与手术治疗方案密切相关，如早期胃癌可在内镜下进行治疗及局限性切除，治疗效果非常好，但进展期胃癌需要针对原发灶及淋巴结进行相应范围的切除，并联合术后的标准化化疗，这些均与进展期胃癌患者的预后紧密关联。

典型的MSCT下可见胃壁的多层结构，但实际上胃壁的单层结构很常见，单层结构下难以判断肿瘤侵犯的层次，一定程度上给GC患者的T分期诊断带来了困难，尤其是T1与T2期的判断。临床多以胃腔周围的脂肪征象及浆膜的轮廓来进行对T2及T3期的诊断，即肿瘤是否侵犯浆膜层，研究显示MSCT评估浆膜层侵犯的准确率为85%左右[10]，本研究中也存在对T2及T3分期诊断的灵敏度较低的问题，如周围炎症反应的浆膜累及、胃癌腔内生长未累及浆膜等原因均为肉眼观察到的浆膜层连续性与实际病理情况存在一定的差异的重要原因[11]，这些情况的高发病率也是造成T2及T3期诊断灵敏度较低的重要原因。本研究对N1及N2期的诊断准确率基本与当前的研究较为一致[12-13]，但也不可否认炎症、胃周脂肪减少对淋巴结检测的干扰。

综上所述，本研究通过对100例胃癌患者的胃低张充气128层螺旋CT增强扫描术前TNM的分期诊断的观察，表明胃低张充气128层螺旋CT增强扫描对术前TNM分期诊断具有良好的准确性，对T2及T3期诊断的困难可能是其与组织病理检查存在差异的原因之一。同时本研究也注意到自身存在样本数量较少的缺陷，可能会对本研究的结论造成一定的影响，有待后续研究的进一步进行。