小儿卵圆孔未闭自然愈合与继发孔型房间隔缺损的超声心动图随访

周荣锋，马力忠，夏 天，陈 晶，黎 见，张炯森，梁 平，李振红

（中山市博爱医院<中山市妇幼保健院>儿童心脏中心 广东 中山 528400）

小儿卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）与继发孔型房间隔缺损（ostium secundum atrial septal defect，OS-ASD）都是临床常见的小儿心脏病类型，都具有自然愈合的趋势。在PFO与OS-ASD病例中，很多会在自然演变过程中，缺口逐渐缩小或者愈合。超声心动图是评估各种心脏病类型的重要手段，PFO与OSASD具有较为相似的超声心动图特征，均以房间隔中部卵圆窝处左向右分流为主要特征，但两种疾病的预后有明显的差异[1-2]。通过对PFO及OS-ASD病例的自然愈合情况及其影响因素进行分析，能够为两种疾病的预后提供可靠的依据。在新生儿出生后7天内开展超声心动图检查，能够在早期诊断PFO及OS-ASD，并进行进一步的跟踪随访，观察其自然愈合情况。对于评估为不能愈合的患者，可尽早开展介入治疗，完善预后。本次研究对小儿卵圆孔未闭、继发孔型房间隔缺损患者进行超声心动图随访，观察其自然愈合情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2020年5月于中山市博爱医院就诊的PFO病例182例及OS-ASD病例64例，根据超声检查结果，按照房间隔缺损直径大小，进行OS-ASD分组，房间隔缺损直径在3 mm及以下的40例纳入A组，包括男24例，女16例，胎龄37～41周，平均（38.5±1.3） 周；房间隔缺损直径在3 mm以上的24例纳入B组，其中男14例，女10例，胎龄36～41周，平均（39.0±1.2）周；超声心动图随访确诊的PFO患者182例纳入C组，包括男100例，女82例，胎龄36～42周，平均（38.6±2.5）周；三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①患儿均在出生7天内接受超声心动图检查；②明确诊断为OS-ASD及PFO者；③家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并其他先天性心脏病及遗传性疾病者。

1.2 方法

所有患儿在出生7天后进行超声心动图检查。选择的诊断仪器为荷兰PHILIPS公司生产的elite型彩色多普勒超声诊断仪。设置探头频率（3.0～8.0）MHz。探头涂抹耦合剂，进行剑突下双房心切面、剑突下、胸骨旁四腔心切面及左室长轴、大动脉短轴切面探查。观察卵圆孔瓣活动功能，进行房间隔缺损范围测定。常规检查后，再利用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）技术对房间隔水平分流进行探查，利用脉冲多普勒（pulsed wave Doppler，PW）进行血流速评估。

诊断标准：OS-ASD诊断标准：超声二维图像探查到房间隔中部卵圆窝部位回声失落，未探查到卵圆孔瓣活动。进行CDFI探查，见分流束自左心房向右心房穿隔。PW探查到正向、宽频谱征象，这种征象自收缩晚期一直持续到舒张期。PFO诊断标准：二维超声探查到位于房间隔中部卵圆窝部位的卵圆孔瓣活动，且卵圆孔瓣与继发隔分离。进行CDFI探查，见斜行的分流束穿隔于卵圆孔瓣与继发隔之间。进行PW探查，可见正向、低速持续性频谱。进行超声心动图随访过程中，进行A、B、C三组出生半年、1年及2年的自然愈合情况随访。自然愈合的标准：二维超声探查到剑突下双心房切面房间隔中部回声连续，CDFI检查未探查到异常血流穿过房间隔。PW检查未探查到分流频谱。

1.3 观察指标

①评估随访结果，统计三组病例出生半年、1年及2 年的自然愈合率；②评估小儿卵圆孔未闭自然愈合与继发孔型房间隔缺损的超声心动图特征及随访结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果分析

A组出生半年自然愈合率为20.0%，出生1年自然愈合率52.5%，出生2年自然愈合率95.0%；B组出生半年自然愈合率4.2%，出生1年自然愈合率12.5%，出生2年自然愈合率25.0%；C组出生半年自然愈合率80.2%，出生1年自然愈合率95.1%，出生2年自然愈合率98.9%。三组间对比，A组、B组出生半年自然愈合率均低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），A组、B组间自然愈合率对比差异不显著（P＞0.05）；A组、B组出生1年自然愈合率均低于C组，B组自然愈合率低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组及C组出生2年自然愈合率均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组及C组间对比差异不显著（P＞0.05）。见表1。

表1 随访结果分析[n（%）]

2.2 评估小儿卵圆孔未闭自然愈合与继发孔型房间隔缺损的超声心动图特征及随访结果

新生儿继发孔型房间隔缺损经超声心动图诊断，发现二维图像上，房间隔中部卵圆窝处回声失落，未见明显卵圆孔瓣活动，CDFI显示左心房向右心房的穿隔分流束，脉冲多普勒为正向、宽频谱，收缩晚期开始持续至舒张期。新生儿卵圆孔经超声心动图检查，房间隔中部卵圆窝处见活动的卵圆孔瓣，卵圆孔瓣与继发隔之间分离不连续，CDFI显示卵圆孔瓣与继发隔之间存在斜行的穿隔分流束，脉冲多普勒为正向、低速持续性频谱。ASD和PFO的自然愈合超声特征表现为：二维超声下，剑下双心房切面房间隔中部未见回声中断或回声失落，彩色多普勒未见穿过房间隔的血流，频谱多普勒未测及分流频谱。

3 讨论

OS-ASD与PFO都是常见的心脏病类型，这两种疾病都具有自然愈合的趋势。研究显示[3]，OS-ASD与PFO自然愈合的主要时间在出生后1年内，出生2年内也存在一定的概率，而随着年龄增长，自然愈合的概率越来越小。年龄增长，心脏体积也越来越大，因而房间隔缺口也越来越大。而2岁以内的房间隔缺损直径生长速度均低于正常房间隔、房间隔组织生长增长速度，因此，相对来说，房间隔缺损小，因而愈合的概率高。2岁以后，心脏增长速度变缓，房间隔缺损自然愈合的比例也明显降低。相关研究中[4]，房间隔自然愈合的病例在6 年跟踪随访中也有一定的检出，但随着年龄增长，PFO及OS-ASD对患者的生活质量影响大，应尽早进行干预。

本研究对PFO及OS-ASD患者进行为期两年的跟踪随访。对两种疾病患者进行明确的诊断，其中，ASD在先天性心脏病中的占比在20%左右，而以OS-ASD的发病率则占ASD的75%左右。PFO属于继发性心脏病类型，与OS-ASD有相似的超声心动图表现，均为心房水平分流特征[5]。其中房间隔缺损直径在3 mm以上的OSASD与PFO可通过超声心动图进行明确诊断及鉴别。房间隔缺损直径在3 mm以下的OS-ASD，需要与PFO进行明确的鉴别。但目前随着超声仪器精密度不断增加，探头频率及分辨率不断提升，检查过程中，患者积极配合，加上操作医师的水平不断提升，也给这两种疾病的鉴别诊断提供了依据。有研究认为[6]，房间隔卵圆窝处缺损直径在3 mm以下的缺损被称为PFO，但在实际的研究中这两种病变有一定的区别。其中OS-ASD指的是房间隔卵圆孔缺损一部分组织，而PFO则属于卵圆孔瓣未关闭的病变形式。PFO病例未出现缺损情况，而ASD则表现为卵圆孔明显缺损。目前，超声图像分辨率明显上升，通过明确地检出房间隔缺损断端的形态，并且观察到无明显的卵圆孔瓣活动，并通过CDFI检出与房间隔垂直的分流束，就可以判断发生ASD。而通过超声图像观察到房间隔中有卵圆孔瓣活动时，通过CDFI观察到有血流斜行穿隔到房间隔的，可确定为PFO。PFO与房间隔缺损直径在3 mm以下的，不能准确的鉴别，在患者出生2 年内的自然愈合率能够达到90%的愈合率[7]。

一般来说，小型房间隔缺损自然愈合时间多发生在出生后半年到2年左右，一般在出生半年后才能够出现大比例愈合情况[8]。本次研究中，A组出生半年自然愈合率为20.0%，出生1年自然愈合率52.5%，出生2年自然愈合率95.0%。本次研究随访2年，原因在于从临床研究的相关文献上分析，2年内未出现自然愈合的情况，一般在后期出现自然愈合的概率也非常小。但对于一些有自然愈合意愿的患者及家属来说，在未出现其他严重并发症，或对其生活无明显的影响的情况下，可继续定期随访。若无明显增大情况，也不需要过早开展外科手术治疗。相当一部分患者自然愈合情况可能推迟到5～6岁，但这一结果需要经过进一步随访研究，才能够明确。对于房间隔缺损直径在3 mm以上的病例，自然愈合率并不高。B组出生半年自然愈合率为4.2%，出生1年自然愈合率12.5%，出生2年自然愈合率25.0%。说明房间隔缺损直径在3 mm以上的自然愈合率明显降低，在出生2 年内的自然愈合率不足30%。尤其是房间隔缺损直径在10 mm以上的大型房间隔缺损，一般自然愈合的概率非常低，且随着房间隔缺损直径不断增大，自然愈合的概率也越来越低。临床进行OS-ASD及PFO的干预措施评估中，对于房间隔缺损较大以及体重在10 kg左右的病例，可考虑手术封堵治疗[9]。本次研究中，C组出生半年自然愈合率80.2%，出生1年自然愈合率95.1%，出生2年自然愈合率98.9%。说明PFO病例在出生2年内的自然愈合率相比OS-ASD更高。研究显示[10]，PFO自然愈合需要卵圆孔瓣膜与房间隔间有效融合才能够实现，原先存在的两处瓣膜贴合生长就能够达到自然愈合的效果，相比OS-ASD需要房间隔组织向心性生长后自然愈合的时间更短，愈合比例更高。因此相关研究中[11]，PFO病例越早发现，房间隔缺损直径越小，自然融合的概率越高。通过本次研究结果也能够看到，OS-ASD病例房间隔缺损直径在3 mm以下的在出生2年内的自然愈合率明显高于房间隔直径在3 mm及以上的病例，而PFO病例出生2 年内自然愈合的概率最高。其中，大部分的PFO患者在出生半年内的自然愈合率高，且出生1～2年内的自然愈合概率接近100.0%。在本次研究中，OS-ASD病例及PFO病例的出生2年未愈合的例数均为2例。对PFO病例出生2年未自然愈合的原因进行分析，发现由于卵圆孔瓣活动频率高，边缘与房间隔距离较远，因而可以视为血流动力学上的大型房间隔缺损。卵圆孔瓣与房间隔间不能形成较好的血流循环，因而出现融合的概率也较高，出现延迟愈合或者不愈合的情况较高。针对这种情况，推荐采取卵圆孔封堵术治疗。一般来说，患者到了成年人阶段，其卵圆孔瓣膜及房间隔不会全部融合，会有探针大小的小孔遗留。因此，在功能性关闭状态下，并不会导致心房间血液分流。

综上所述，PFO与OS-ASD病例都属于常见的心脏病类型，对于房间隔缺损直径在3 mm以内，且血流动力学影响小的OS-ASD病例及PFO病例来说，可观察到2 岁内，以判断是否自然愈合。对于房间隔缺损直径较大的，也能够持续随访到学龄期，再进行是否需要手术干预的评估。