超声心动图联合动态心电图用于川崎病冠状动脉损伤诊断的临床价值

王晓丽，路 凌，杨鑫婷，郭晓倩

（1济南市儿童医院心电图室 山东 济南 250000）

（2济南市槐荫区人民医院特检科 山东 济南 250000）

川崎病（Kawasaki disease，KD）又称黏膜皮肤淋巴结综合征，是一种自限性血管炎性反应，病情持续进展会造成冠状动脉损伤（coronary artery lesions，CAL），且随着患儿年龄的增长逐渐发展为冠状动脉扩张（coronary artery ectasia，CAE）或巨大冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm，CAA），威胁患儿的生命健康[1-2]。冠状动脉造影是目前临床诊断KD的金标准[3]，但该手段侵入性操作，且对操作者技术要求较高，检查费昂贵，不利于疾病进展、复查与随访中普及。MRI及CT检查方式易受到心率、呼吸、辐射、分辨率等因素的影响导致漏诊和误诊的情况[4-5]。因此寻求一种操作简单、可重复性强、安全有效的检查手段对KD的诊治意义较大。近年来，关于超声心动图、心电图诊断KD合并CAL的研究较多，但大多数通过观察心动图、心电图征象来进行鉴别诊断。本研究则探究超声心动图联合动态心电图量化参数在KD合并CAL中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2022年4月在济南市儿童医院进行诊治的75例疑似KD合并CAL患儿作为研究对象，依据冠状动脉造影诊断结果分为单纯KD组（n=34）、KD合并CAL组（n=41）。KD组中男性21例，女性13 例；年龄2～9岁，平均（5.31±1.87）岁；KD合并CAL组中男性23例，女性18例；年龄1～10岁，平均（5.68±2.04）岁。

诊断标准：KD诊断参照日本川崎病研究委员会（MCLS）制定的相关标准：①发热≥5 d；②多形性皮疹；③口腔黏膜改变；④双侧球结膜充血；⑤颈淋巴结炎等症状；⑥急性期有手脚硬肿、手足潮红等症状，亚急性期则有甲床周围蜕皮症状。上述症状①除外，满足任4项便可确诊KD。KD合并CAL诊断参照《川崎病》[6-7]中CAL受累状况分级标准：Ⅰ级，CA内径在其年龄段内均正常，管壁光滑；Ⅱ级，即冠状动脉扩张（CAE），CA内径在3～4 mm间；Ⅲ～Ⅳ级，即冠状动脉瘤（CAA），CA内径＞4 m m，若≥8 m m为巨大CAA。

纳入标准：①符合上述KD，KD合并CAL诊断标准；②家长对试验知情且自愿签署同意书；③临床资料及医学影像检查资料完整者。排除标准：①EB病毒感染、猩红热等其他导致发热疾病者；②先天性心脏病，肝肾等脏器器质性损伤患儿；③24 h内使用血管活性药物患儿；④治疗依从性较差者。

1.2 方法

1.2.1 超声心动图检查

采用飞利浦EPIQ 7C彩色多普勒显像仪，S5-1探头，探头频率为（1～5）MHz；飞利浦EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，S8-3探头，探头频率为（8～13）MHz。患儿睡眠、安静状态下检查，必要时可灌肠水合氯醛镇静；检查前若HR＞100次/分钟，可在检查前1 h左右口服β受体阻滞剂控制。取平卧位或左侧卧位，心脏多切面扫查并评估心功能及冠状动脉主干内径参数。重点检查左冠状动脉，微调胸骨旁大动脉短轴切面探头，使该主干分支近端与左冠状动脉主干清晰显示。逆时针旋转探头，充分显示右冠状动脉，仔细观察心尖四腔、左室长轴、其他切面显示的远端冠状动脉病变详情，确定是否有血栓形成。心功能指标左室射血分数（LVEF）、左冠状动脉内径（LMCA）、右冠状动脉内径（RCA），并依据LMCA和RCA指标使用软件计算冠状动脉内径Z值。

1.2.2 心电图检查

12导联动态心电图检查（AECG）：使用厦门纳龙科技RAGE-12全功能数字心电图机，增益10 mm/mV，纸速25 mm/s。患儿取平卧位，裸露前胸、手腕、脚腕等部位并使用酒精棉签清洁消毒，叮嘱患儿放松，必要时可灌肠水合氯醛镇静处理。肢体导联连接在双脚腕、双手腕，即红线与右上肢连接、黄线与左上肢连接、绿线与左下肢连接、黑线与右下肢连接。前胸导联依次连接在胸骨右缘第4肋间（V1）、胸骨左缘第4肋间（V2）、左锁骨中线与第5肋间相交处（V4）、V4和V2中间点（V3）、左腋前线和V4导联同一水平（V5）、左腋中线和V4导联同一水平（V6），此时不可活动、移动，防止电极脱落。测定心率（HR）、ST-T段改变、肢体导联低电压及房室传导阻滞等参数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验；采用Logistic回归分析CAL的危险因素，绘制ROC曲线分析超声心动图联合心电图在KD合并CAL的诊断效能，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患儿超声心动图指标比较

单纯KD组患者LVEF指标显著高于KD合并CAL组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且LMCA、RCA及冠状动脉内径Z值显著低于KD合并CAL组（P＜0.01），见表1。

表1 各组患儿超声心动图指标对比（x- ± s）

2.2 各组患儿心电图情况对比

单纯KD组患儿肢体导联低电压及持续性心动过速发生率均低于合并CAL组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间ST-T段改变、房室传导阻滞发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 各组患儿心电图检查结果比较[n（%）]

2.3 回归分析影响KD患者CAL损伤的因素

将组别作为因变量，单纯KD组赋值为0，合并CAL组赋值为1。以超声心动图参数（LVEF、冠状动脉内径Z值）心电图参数指标（肢体导联低电压及心率过速）为自变量。二元Logistic回归分析显示，LVEF、冠状动脉内径Z值及心率过速是影响KD患者CAL损伤的多因素（P＜0.05），见表3。

表3 影响KD患者CAL损伤的多因素

2.4 心电图联合超声心动图量化参数在诊断KD合并CAL的效能

以组别为因变量，LVEF、冠状动脉内径Z值及心率过速为自变量构建联合预测方程，并绘制ROC曲线分析。分析显示，联合检测的AUC为0.954（0.874～1.000），显著高于冠状动脉内径Z值[0.836（0.718～0.912）]、LVEF[0.671（0.617～0.743）]、心率过速[0.807（0.681～0.845）]，见图1。

图1 心电图联合超声心动图检查检查诊断KD合并CAL的ROC曲线

3 讨论

KD患儿冠状动脉出现的炎症反应会造成冠脉扩张或巨大冠脉瘤，随着病情的持续进展会以此为基础发展为冠脉栓塞、动脉瘤破裂，甚至猝死，因此准确诊断对临床治疗意义重大。心电图是通过Q波、T波倒置、ST段改变来评估心脏损伤的诊断技术，具有操作简单、检查费用低、无创等优势，可用于川崎病冠状动脉受损患儿各个阶段的复查；缺点是特异度低，因此多联合其他方式进行诊断[8]。超声心动图与心电图均有无创、操作简单、精准快速等优势，不同点在于其再诊断心血管病变的敏感度与特异度均较高，非常适用于KD患儿的病情诊断[9]。韩佩荣等[10]发现心电图房室传导阻滞、平均心率异常是KD合并CAL的特异征象，且借助该两种征象与联合中性粒细胞/淋巴细胞值（NLR）的方式提升KD合并CAL的诊断效能。有学者研究发现，川崎病患儿早期通过超声心动图检查用于辅助临床诊治，明显降低了冠状动脉扩张、冠状动脉瘤发生风险[11]。

本研究通过评估超声心动图、心电图量化参数来评估KD患儿是否出现CAL损伤，结果显示，两组患者LVEF、LMCA，RCA及冠状动脉内径Z值差异均有统计学意义（P＜0.05）；此外，KD合并CAL组患儿肢体导联低电压、心率过速等心电图征象发生率显著高于单纯KD组，与王芳等[12]研究结果基本吻合。原因可能是心电图可以间接反映出远端小血管的闭塞、狭窄情况，KD合并CAL损伤患儿冠状动脉扩张，心肌供血不足，导致心肌细胞代谢加快，因此即便尚未出现形态改变，肢体导联低电压、房室传导阻滞及心率过速等征象都可能发生异常。Logistic回归分析显示，LVEF、冠状动脉内径Z值及心率过速是KD合并CAL的独立危险因素（P＜0.05），构建该3项指标的联合预测因子绘制ROC曲线，结果显示联合预测的曲线下面积为0.954，显著高于单一指标检测，由此说明心电图联合超声心动图诊断KD合并CAL的效能优于单纯心电图或超声心动图。

本研究的不足是未分析超声心动图联合心电图在KD合并CAL损伤程度评估中的价值，有专家表示心电图参数异常可以间接体现冠状动脉受损情况，但是单纯近端冠状动脉瘤、冠状动脉扩张对冠状动脉血流量影响不大，因此单纯心电图检查不能评估KD合并CAL患儿的损伤程度[13]。超声心动图能够显示冠状动脉扩张程度，可根据腔面光滑清晰程度、是否有均匀回声判断患儿有无冠状动脉受损情况，再结合腔内直径等判断冠状动脉损害情况，弥补了心电图检查的不足[14]。

综上所述，川崎病应用超声心动图联合心电图的诊断效能较高，可判断是否合并冠状动脉损害，能够为KD患儿临床治疗提供指导。