多层螺旋CT在胃肠道间质瘤危险度分级评估中的应用

张 胜，刘 军，万翠霞，张冬兰，凌文峰，陈湘光

（梅州市人民医院CT一科 广东 梅州 514031）

胃肠道间质瘤是常见的胃肠道肿瘤。据估计，世界每年将有5 000～10 000例新患者。近年来，随着临床病理学、免疫组织化学和影像学的发展，胃肠道间质瘤越来越受到重视[1]。胃肠道间质瘤（gastrointestinal-stromal-tumor，GIST）是一种起源于胃肠道的间叶肿瘤，与腹膜、肠系膜和其他胃肠外器官或组织中罕见的梭形细胞或上皮细胞相同。胃肠道肿瘤的发病率约为1%，大多数发生在胃，其次是小肠。目前，随着我国进入老龄化阶段，该病的发病率也在上升，严重影响患者的安全和生活质量[2]。因此，早期诊断和有效治疗对患者的康复具有重要的临床意义。目前，多层螺旋CT主要用于临床检查。尽管多层螺旋CT不能获得病理结果，但由于其操作简单、扫描时间短和多种后处理技术，是一种可行的检查技术。多平面重建技术可以准确定位和量化肿瘤。在排出气体的干扰下，可以准确地观察肿瘤直径、形态边界、密度、生长方式、局部浸润和远处转移[3]。基于此，本次研究选取梅州市人民医院收治的85例患有GIST患者进行分析，对其行多层螺旋CT检查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取梅州市人民医院2015年8月—2021年9月收治的85例GIST患者，其中男性33例，女性52例；年龄22～87岁，平均年龄（57.59±8.01）岁；患者的临床症状为长期腹胀、严重腹痛，部分患者出现便血、呕吐、吐血、化脓性大便改变等。纳入标准：①所有患者均在梅州市人民医院经CT检查后进行手术；②图像和病理数据完整者；③术前未服用相关药物的患者；④患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍的患者；②心、肝、肾功能异常的患者；③过敏体质的患者；④依从性较差的患者；⑤中途退出本次研究的患者。

1.2 方法

采用Siemens64排螺旋CT，所有患者均行平扫和双期动态增强扫描。患者在空腹扫描前2 h，用1 000 mL温水灌胃。所有患者平躺，扫描范围是从膈肌顶部到骨盆。首先进行平面扫描，然后进行强化扫描。扫描参数为5.0 mm间隙和5.0 mm厚度。用于增强扫描的造影剂为碘海醇，经肘部静脉采用高压注射器注射90～100 mL，流速2.5～3.0 mL/s。注射后动脉期和静脉期的延迟时间分别为30 s和60 s。通过数据采集、图像处理和案例分析，获得了理想的图像效果。以上患者均通过手术病理为诊断标准，给予患者手术后，取出样本送检。

1.3 观察指标及评定标准

至少需要有两名经验丰富的资深医生在不知道手术结果和病理结果的情况下盲目阅片。通过对原始轴位图像和MPR图像的观察和分析，分析肿瘤的性别、年龄大小、生长方式、边界、形态、钙化与坏死结构的关系。若两名医生给出的结果出现差异，需要上报给予上级医生再进行讨论。最后，将分析结果与病理分级结果进行比较。

GIST病理危险度的分级标准：所有病例均行手术切除和病理分析，HE染色和免疫组化证实。该分类基于NIH定义的GIST风险分类标准，见表1。

表1 原发性GIST切除后的风险分类

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料分析

不同性别和年龄的患者在GIST风险分类中的差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 性别、年龄与GIST病理风险的关系 单位：例

2.2 GIST大小与风险分类的关系

根据NIH分级标准，将85例GIST患者分为四组：6例肿瘤大小≤2.0 cm，49例患者肿瘤大小为2.1～5.0 cm，25例患者为5.1～10.0 cm，以及5例患者肿瘤大小＞10.0 cm。不同大小GIST的风险水平之间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 肿瘤大小与风险分类的关系 单位：例

2.3 GIST的生长方式与风险的关系

不同生长方式GIST的风险分类差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 肿瘤生长方式与风险分类的关系 单位：例

2.4 肿瘤边界、形态和风险分类之间的关系

不同边界、形态肿瘤的风险分类之间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 肿瘤边界、形态与风险分类的关系 单位：例

2.5 GIST坏死、钙化与风险分类的关系

钙化肿瘤不同风险分类之间的差异具有统计学意义（P＜0.05），坏死肿瘤不同风险分类之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 肿瘤坏死、钙化与风险分类的关系 单位：例

3 讨论

GIST是一种罕见的独立于胃肠道基质干细胞的胃肠道基质肿瘤。CD117和CD34的过度表达以未成熟梭形细胞或上皮细胞的增殖为特征。1983年，Mazer和Clark发现肿瘤中没有明显的肌肉或神经鞘超微结构和免疫表型，但使用电子显微镜和免疫组织化学技术，它与未分化的未成熟间充质细胞相似[4]。过去，由于病理技术的局限性以及胃肠道许多梭形细胞肿瘤中存在平滑肌或神经束，大多数肿瘤被误诊为平滑肌或神经源性肿瘤。随着分子生物学、免疫组织化学和电镜的发展，对GIST的认识逐渐成熟、更新和深化。GIST是一种未分化的胃肠道间质瘤。1998年，Hirota等人发现KIT蛋白（CD117）可能通过从GIST获得的原癌基因C-KIT的功能突变而发现，这表明GIST与C-KIT基因有很大关联。自那时以来，GIST已与其他胃肠道实体肿瘤区分开来[5]。近年来，随着科学技术的发展和大量临床病例的广泛研究，一些疑似GIST越来越明显。

GIST可发生在消化道的任何部位，最常见的是胃，其次是小肠、结肠、直肠和食道。GIST可发生在肠系膜、大网膜和腹膜后。一般认为GIST具有潜在的恶性肿瘤，大多数为恶性或低度恶性，少数为高度恶性。大多数肿瘤正在扩张，是孤立的圆形或椭圆形肿瘤，边界清楚，可以在洞穴里生长，也可以在洞外或洞内生长。肿瘤密度不均匀，较大的肿瘤中心可见出血、坏死、囊变等改变，在一些肿瘤中观察到钙化[6]。目前，GIST的主要术前检查方法包括内镜超声（EUS）、MRI、X线、多层螺旋CT、B超、PET/CT等，但缺点是无法直接显示管腔外肿块与周围器官的关系。由于肠道气体的干扰，B型超声不能很好地显示中空器官[7]。EUS具有较高的图像分辨率，可以观察黏膜下、黏膜外病变和周围结构，但它显示大肿瘤的能力有限。由于MRI信号的复杂性和扫描周期长，胃肠蠕动是扫描过程中无法克服的问题，无法进行大规模连续扫描，这限制了MRI在胃肠道间质瘤中的应用。PET/CT价格昂贵，难以用作常规检查[8-9]。多层螺旋CT不仅可以获得病理数据，而且可以准确定位肿瘤并观察其内部状态。多层螺旋CT能充分显示病变的大小、位置、密度、疲劳程度、转移和组织浸润，且具有检查时间短的优点。

GIST是最常见的胃肠间质肿瘤，主要见于老年人，本组85例患者中，74例年龄在50岁以上，所有患者年龄为2～87岁，平均年龄64岁；85例患者包括男性33 例，女性52例。研究表明[10]，性别和年龄与肿瘤发病率和风险分类显著相关。GIST的临床表现缺乏特异性。一般症状为腹部不适、腹痛、恶心呕吐、出血和黑便。一些患者也可能没有明显的临床症状，于偶然或体检发现。GIST是一种潜在的胃肠道恶性肿瘤，良性肿瘤和恶性肿瘤之间没有明确的界限，主要涉及血行转移[11]。腹膜转移和肝转移最常见，其次是肺转移和骨转移，淋巴结转移非常罕见，GIST术后很容易复发。

根据NIH分级标准，GIST分为四部分：≤2.0 cm、2.1～5.0 cm、5.1～10.0 cm和＞10.0 cm。本组85例患者肿瘤大小差异较大，最小1.1 cm，最大12.4 cm。肿瘤直径大于10.0 cm的5例为高风险，肿瘤直径小于2.0 cm的6例，其中2例为中风险，4例为低风险。研究分析表明[12]，肿瘤大小与风险水平之间存在相关性，肿瘤直径越大，恶性程度越高。GIST的肿瘤细胞的大小不太一致，在1～35 cm左右，并且形态多种多样，主要表现为圆形或者是类圆形，也会存在一些不规则的形态。据报道称[13]，大型肿瘤可能与肿瘤的快速生长和血液供应的不均匀分布有关。多层螺旋CT显示肿瘤坏死，密度不均匀[14]。在该组35例高危患者中，24例患者出现坏死和25例患者出现不规则形态，肿瘤动脉期可见大而弯曲的供血动脉，而11例无坏死和10例规则肿瘤内无明显血管，表明血液供应丰富，生长迅速，坏死和风险增加。在这一组中，大多数高危肿瘤呈分叶状或不规则，大多数低危肿瘤呈圆形或规则。肿瘤形态、内部钙化和风险分类存在显著差异。国外一些学者认为肿瘤坏死对风险分类没有意义[15]。在本研究中，肿瘤坏死的单因素分析结果差异无统计学意义（P＞0.05），因此肿瘤钙化与风险分类之间没有显著性差异。

综上所述，多层螺旋CT是一种有效的检查方法，可以通过肿瘤的性别、年龄大小、生长方式、边界、形态、钙化与坏死等初步判断GIST的危险性，对临床制定手术方法和预后具有重要参考价值，值得在临床进一步推广并应用。