常规超声及剪切波弹性成像在预测甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移中的应用效果

于水昌

（沧州市第四医院超声影像科 河北 沧州 061500）

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是指原发癌灶大径≤1 cm的甲状腺乳头状癌，约占全部甲状腺癌的90%，且恶性程度较低，预后一般良好，但其中30%～65%的患者会出现淋巴结转移[1]。现阶段针对PTMC更加注重个性化诊治，若无甲状腺外扩展及淋巴结转移，且瘤体＜1 cm的低危病人，建议行单侧甲状腺叶摘除术。虽然经外科手术治疗后可获得完全根治效果，但仍有部分病灶处存在一定侵袭性，且早期便可发生淋巴结转移，造成早期复发率升高，严重影响病人预后。而虽然在PTMC的手术过程中可对淋巴结实施预防性清除，但淋巴结清除后对复发率的降低并没有显著效果，而且还会引起各种并发症出现[2-3]。所以，在进行手术之前准确预知是否有淋巴结转移概率，并制定外科处理措施，对病人的预后十分关键。现阶段，PTMC常规超声特征和颈淋巴结转移之间的关联有较多研究报告，但关于SWE预测的PTMC颈淋巴结转移尚处于初期研究阶段[4]。而本研究将探索PTMC的常规超声特性和SWE定量参数及其对淋巴结转移的预测价值，并力求为临床科研资料方法的精确筛选奠定理论依据，最终帮助患者纠正疾病预后水平，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年12月—2022年6月沧州市第四医院收治的行常规超声及剪切波弹性成像检查的100例PTMC患者的临床资料，其中PTMC淋巴结转移50例纳入研究A组，PTMC淋巴结未转移50例纳入研究B组。A组中男性14例（28.00%），女性36例（72.00%）；年龄29～73岁，平均年龄（50.23±3.42）岁。B组中男性10例（20.00%），女性40例（80.00%）；年龄26～74岁，平均年龄（50.21±3.39）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①所有患者均经病理诊断确诊为PTMC，并经手术病理证实有、无淋巴结转移；②患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①术前行消融或核素治疗者；②有放化疗史，既往甲状腺手术史病例。

1.2 方法

超声检查：应用迈瑞R9系列彩色多普勒诊断仪进行超声检查，指导病人采取仰卧体位，颈部向前，头部向后仰卧，先行二维超声检查，以观察甲状腺与周围血管，检测甲状腺大小，记录结节数目、位置、边界、内部回声。然后接受彩色多普勒超声检查探头频率设置为（5.6～11.0）MHz，横断、纵断面扫描颈部甲状腺区，观察甲状腺血流、回声和大小情况，并将甲状腺结节的血供、钙化、形态、大小、数目等详情记录，并观察血流分布详情。

SWE检查：将彩色多普勒诊断仪调至SWE模式，杨氏模量0～180 kPa，探头频率为（6～10）MHz，4 cm×3 cm弹性取样框。取常规超声检查甲状腺结节最大纵切面，告知患者屏住呼吸3～5 s待弹性图像稳定后冻结图像，并在成像区域内选取感兴趣区进行ROI的获取。

1.3 观察指标

①纵横比为病灶与皮肤垂直最大径及皮肤平行最大径之比；②结节钙化以1 mm为界，分为微钙化及粗钙化，两者并存纳入微钙化；③与包膜关系中紧贴包膜为结节与包膜间无甲状腺组织，且接触部分＞25%肿瘤周长[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SWE定量参数对比

A组Emax、Emean、Emin参数均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组SWE定量参数对比（，kPa）

表1 两组SWE定量参数对比（，kPa）

组别 例数 Emax Emean Emin A 组 50 66.32±15.34 46.04±8.25 14.84±2.97 B 组 50 50.30±9.37 32.43±5.01 10.38±2.71 t 6.301 9.970 7.843 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组基线资料及病灶超声表现对比

A组男性患者、年龄＞45岁以及肿瘤病灶形态不规则、有血流分布、紧贴包膜、微钙化占比均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组基线资料及病灶超声表现对比[n（%）]

表2（续）

3 讨论

目前在医学上，大多通过超声对PTMC淋巴结的转移情况做出检查[5]。而本次研究将常规超声在PTMC淋巴结转移的预测中，结果显示：出现PTMC淋巴结转移的患者其男性占比及年龄＞45岁占比显著高于PTMC淋巴结未转移的患者，这表明患者的基线资料也可以成为PTMC淋巴结转移的独立危险因素。而深究其原因主要是女性PTMC患者的发生淋巴结转移与雌激素水平相关，而男性则主要是与生活环境相关，因此男性一旦确诊为PTMC需要更加注重对淋巴结转移的预测。此外在常规超声检查下，显示PTMC淋巴结转移患者肿瘤病灶形态不规则、有血流分布、微钙化、紧贴包膜的影像学表现占比显著高于PTMC淋巴结未转移患者，因此上述超声影像学表现也可以作为预测PTMC淋巴结转移的参照指标。而深究原因为形态不规则的病灶恶性程度及侵袭性更强，而紧贴包膜提示原发灶向外周侵犯进而提升了侵袭性，进而增大淋巴结转移概率。而微钙化主要提示肿瘤细胞迅速生长及纤维组织快速增生，一旦发现微钙化，那么较大可能代表恶性程度增高，最终增大淋巴结转移发生概率[6]。而血流分布说明病灶内血管增生逐渐丰富，其增殖能力也相应增强，进而加大淋巴结转移风险。因此来说，上述因素均可为PTMC淋巴结转移的主要超声表现，亦可作为预测淋巴结转移的主要参照数据。但是常规超声检查具有一定的局限性，首先常规超声检查只是对病灶部位和周边的比值进行测量，并不能获得病灶的硬度，所以出现偏差的可能性很大。其次，常规超声不能完成的多点实时检测，具有重复性低的缺陷。此外，各种因素还可能造成常规超声对PTMC颈部淋巴结转移的检查灵敏度降低，从而不利于病变的临床诊断干预，所以寻找灵敏度较高的检查手段有着重要意义。

随着近年影像学技术的飞速发展，SWE等新型影像学技术也将逐步地在医学上广泛使用。其是运用发射声辐射叩击组织施加激励，并借助Mach Cone理论，使细胞内形成一定硬度的剪切波，再通过捕捉、跟踪剪切波，以彩色编码方法实时表现出一定的组织弹性图，可量化地表达病变细胞硬度。并具有比较客观、受实验操作者环境影响较小的优势[7]。且无论外压式、内压式，通过施加压力以后，可使得观察组织病灶在压力下产生位移，测量此位移即可判断组织软硬度，进而准确地对疾病进行诊断。并且其在识别甲状腺良、恶性结节时起到了关键性意义，也因此更广泛应用在对甲状腺良、恶性结节的检测和鉴别诊断上。而且有学者[8]指出，在甲状腺结节中SWE检测的强度指数更高，表示恶性肿瘤可能性也较高。但当前还缺乏关于用SWE检测PTMC淋巴结转移的诊断价值的资料。而此项研究将SWE技术运用于PTMC的检测中，它可利用超声仪探头顺序发送多列的波源，并使波源迅速地运动，进而引起剪切波增强作用，实现涵盖全部敏感部位的目的，与传统二维图像技术结合，对人体结构的弹性值进行数字表示，从而可达到对目标部位的弹性数据的完整表达，进行多点检测弹性值数据的目的[9]。并且SWE能对细胞坚韧度作出直接评估，同时对剪切波在组织中的传导速率抑或进行实时显示，医师可随意改变感兴趣部位，可重复性极强。同时，SWE可对病灶细胞的弹性度作出判断，并对皮下组织的弹性度杨氏模量值作出定性检查，因而结论更加客观、准确，可帮助于早期区分密度差异的良、恶性结节，有助于PTMC的早发现、早诊断、早干预。

据资料研究显示[10]，肿瘤发生侵入、转化的另一个主要原因是基质蛋白的大量沉淀、交联，从而造成了基质硬度、韧性变化，组织硬度的增强、纤维化可从一定程度上提示瘤组织的侵入。而SWE却可以充分显示量化表达病变细胞硬度，以及可定量检查组织韧性，同时纤维化、钙化等疾病也可导致组织硬度的提高，但很容易鉴别，因此不会影响最终诊断结果[11-12]。而本试验显示，Emax、Emean、Emin参数，A组（PTMC淋巴结转移）均更高，对比B组（PTMC淋巴结未转移）差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明PTMC淋巴结转移患者恶性程度更高，侵染力也更强，而结合的纤维化、钙化状况也更突出，与组织硬度进一步提高有关。同时上述SWE参数对PTMC淋巴结转移存在较大的预后评估价值。但由于PTMC病人再合并淋巴结转移的危险性较高，因此临床宜采用预防性淋巴结清除等处理手段，才能防止远期复发，从而提高病人预后。而使用SWE定量参数也可以比较客观地评价疾病状况，有效解决超声主观性增强等问题，使检测准确率提高。并且本次研究发现，Emean可在一定程度上降低弹性模量值偏高或偏低现象，进而使PTMC患者接受SWE检查时所测定的影像学表现及数据更加客观、可信。因此来说，SWE在PTMC淋巴结转移诊断中可提高诊断精度，为临床诊疗工作提供可靠数据支持。

综上所述，常规超声及SWE能对PTMC颈部淋巴结转移作出一定的预测，并对提出合理的外科处理措施做出可靠的指导，从而直接控制病人预后程度，有很大的临床使用价值，有待继续推广。