乳腺导管原位癌的超声分型及其相关研究

张天义，姜 健，徐 璇，王少春，尹盼盼（通信作者）

（1 济宁医学院附属医院超声科 山东 济宁 272000）

（2 昌邑市妇幼保健院内科 山东 潍坊 261300）

（3 山东第一医科大学附属省立医院超声科 山东 济南 250021）

乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ of the breast，DCIS）是一种局限于导管基底膜内的肿瘤性病变，可在乳腺导管系统内广泛传播，而不突破基底膜侵犯周围组织。由于存在异质性，DCIS 的影像学特征和生物学行为差异较大，在所有乳腺恶性病变中约占20%～40%[1]，因临床可无明显症状，易发生误诊和漏诊。高频超声对乳腺微小病变的识别能力较强，对于乳腺钼靶较难检出的非钙化型DCIS 的结节或肿块具有高度敏感性，但于良性病变与DCIS 的区分上面仍存在一定的局限。超声剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）可以采用声波进行触诊并通过定量分析评价病灶的硬度[2-3]，进而为DCIS 的诊断提供一定的参考价值。本文以DICS 为研究对象，回顾性分析患者的临床信息、乳腺钼靶检查、超声声像图、病理特征，结合超声剪切波弹性成像特点，以提高对DCIS 的认识，为今后诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月—2020 年9 月在济宁医学院附属医院经乳腺手术病理证实为DCIS 并具有完整乳腺超声及钼靶检查资料的患者112 例，均为女性，年龄22 ～80 岁，平均（48.3±11.4）岁，该112 例患者中，在我科接受过SWE 检查（均由同一医师完成）的患者34 例。

1.2 方法

采用GE Logiq9、Supersonic彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为（7.5 ～12）MHz。所有患者行常规双侧乳腺扫查，记录肿块大小、边界、内部回声、血供、导管扩张、钙化及淋巴结转移等。本研究112 例患者中，34 例接受过SWE 检查，即将超声条件切换至弹性模式，移动探头确定靶目标后，不施压并嘱患者屏气，待稳定后储存图像。每个病灶重复测量3 次，得到病灶弹性模量最大值、平均值和最小值，记录3 次平均值。结合临床表现、乳腺钼靶检查及病理结果对所记录的数据进行回顾性分析，超声及钼靶BI-RADS 分级均以≤3 级为良性，≥4 级为恶性的标准划分。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理。计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料以均值±标准差（± s）表示，采用t检验。P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声声像图特征

在112 例患者中，超声诊断提示恶性倾向的共有93例，诊断准确率为83.04%，其中实性肿块型37 例，诊断准确率为92.50%，导管扩张型6 例（75.00%），低回声区型45 例 （84.91%），囊实性肿块型5 例（83.33%）。

根据纳入患者的不同超声表现，可将DCIS 分为5种类型：①实性肿块型：腺体内探及实性病灶，形态不规则，周边可见毛刺或呈分叶状，内可见点状强回声及较丰富血流信号，RI ＞0.7，易被检出（图1），病理以中、高级别为主，其中45.00%伴浸润，共40 例（35.71%）。②导管扩张型：主要表现为多条导管扩张，管壁增厚、毛糙，内透声欠佳，可及附壁弱、低回声充填，内见多发短条状、点状强回声，内可见多条血管进入，周边回声可无明显变化（图2），病理以低级别为主，共8 例（7.14%）。③低回声区型：腺体内见局限性或节段性低回声区，边界不清，边缘成角，内回声不均，呈斑点状或地图状，内多发点状强回声，可探及较丰富血流信号（图3），病理以低级别为主，共53 例（47.32%）。④囊实性肿块型：为囊肿内隆起性肿瘤，以囊状透声区为主，部分囊内透声差，少数可呈“蜂窝征”，实性部分形态不规则，内可探及血流信号（图4）；病理以低级别为主，共6 例（5.36%）。⑤无超声表现型：此型无明显超声表现，易漏诊，病理以低级别为主，共5 例（4.47%）。

图1 DCIS 实性肿块型

图2 DCIS 导管扩张型

图3 DCIS 低回声区型

图4 DCIS 囊实性肿块型

所有病灶于溢液、钙化、血流、超声分级、病理结果等方面在不同超声分型DCIS 中均有显著差异（P＜0.05），但在年龄、淋巴结转移及钼靶分级等方面在不同超声分型DCIS 中差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同超声分型的DCIS 临床特征及相关结果 单位：例

2.2 SWE 特征

在接受过SWE 检查的34 例病灶中，实性肿块型11例，导管扩张型5 例，低回声区型14 例，囊实性肿块型4 例。DCIS 弹性图像可见蓝绿色镶嵌分布，部分可见黄蓝色相间的“硬环征”，见图5。在不同超声分型的DCIS 弹性模量值中，弹性模量值的最大值（Emax）在各型中差异有统计学意义，而平均值（Emean）、最小值（Emin）差异无统计学意义，见表2。

图5 DCIS 剪切波弹性成像图

表2 不同超声分型的DCIS 弹性模量值（± s，KPa）

表2 不同超声分型的DCIS 弹性模量值（± s，KPa）

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3 讨论

乳腺癌的发病率位于女性恶性肿瘤的第2 位，乳腺早期原位癌治疗效果较好，如不及时治疗，30%～50%的人可进展为浸润性癌[4-6]。DCIS 的检出主要归功于乳腺钼靶检查上微钙化灶的发现，与超声相比具有较高的特异性，但非钙化型DCIS 较难检出，研究表明表现为钙化的导管内癌倾向于是最早、最小、最有可能治愈的乳腺癌，因此该检查尤为重要[7]。对乳腺微小病变较敏感的高频超声在一定程度上弥补了钼靶的缺陷，成为大多数乳腺疾病患者的首选检查[8]。部分DCIS 具有低回声特性且大部分伴有临床症状，较易检出，但随着级别的降低，超声检出DCIS 的比例也降低。即使部分病灶被超声探及，也通常是其起源于原先已经存在的良性病变，需与乳腺良性病灶进行鉴别[9]。

将DCIS 声像图表现归纳后发现：①实性肿块型占35.71%。常表现为单发、边缘毛糙、呈局限性腺体增厚，常出现坏死或细小钙化，血流信号多为Ⅱ级；而良性病变多为双侧、边界清晰，多发腺体增厚、紊乱，钙化少见，且多为粗大钙化，血流信号多为0 ～I 级。研究显示，DICS 病变中心部血流频谱形态高尖、收缩期与舒张期比值增高、阻力指数增高；反之，病灶周边部血流频谱形态圆钝，收缩期峰值流速及阻力指数均较低。②导管扩张型占7.14%，比例较低，该类患者易出现乳头溢血，这可能是因为DCIS 的导管扩张机制是肿瘤细胞坏死碎屑或导管周围炎症所致。病变长度超过1.5 cm，累及分支导管并引起导管扩张，大约有6%的风险含有DICS 和7%的风险含有导管上皮的不典型增生。这样的病变必须分类至BIRADS 4a 类。相反，不引起导管扩张的、长度小于1.5 cm 且不累及分支导管的导管内乳头状病变中，98%以上都是良性的，可以纳入BIRADS 3 类。③低回声区型占47.32%，比例最高；该类型病理表现以低级别为主，可伴微浸润，癌巢中心可及片状出血及坏死。一般来说，DCIS 引起的终末导管小叶增大是局限性的低回声区，仅累及一个或一簇终末导管小叶，而良性增生性病变则倾向于导致区域内大部分终末导管小叶增大。④囊实性肿块型占5.36%，DCIS 实性部分形态不规则且基底部较宽，通常有多支滋养血管，且血管分布多垂直于囊壁，为病变侵犯纤维血管蒂，并在蒂内形成肿瘤新生血管的表现；而良性囊性乳头状瘤或炎性囊肿形态规则、基底窄，由单支动脉滋养，血管平行于囊壁。

研究表明[10]乳腺组织弹性值的大致顺序为浸润性癌＞DCIS ＞腺病＞导管内乳头状瘤＞纤维腺瘤＞腺体。本研究中，不同分型的DCIS 弹性模量值的大致顺序为实性肿块型＞囊实性肿块型＞导管扩张型＞低回区型，病灶弹性成像周边可见“硬环征”。SWE 除了可以鉴别诊断乳腺的良恶性疾病，定量参数也可有效评估病变的组织特性，有研究发现[11-13]乳腺癌的SWE 硬度值越大，病理级别越高，肿瘤细胞的镜下形态越异于正常乳腺细胞，其生长速度越快，复发或再发概率越高，这是由于乳腺癌组织的硬度高于具有惰性特征的癌组织。

本研究也存在一定的局限性：首先，样本量较小，仅对超声分型进行了简单的分析及总结；同时，我们在放置ROI 取样框，测量定量SWE 参数时存在一定差异，可能会在一定程度上影响结果；在无明显超声表现型的这一类型中由于数据有限，我们尚未进行明确总结，未来还需要更大样本量的研究。

不同类型DCIS 的超声及临床表现有一定的差异，通过总结DCIS 不同超声分型的临床解剖特点、超声影像学表现、病理特点及弹性特征，可在一定程度上提高超声诊断的准确率，为实现DCIS 的早期诊断提供理论基础。