牙瘤的口腔CT诊断（附10例分析）

张振良

（山东省郓城县人民医院放射科 山东 菏泽 274700）

牙瘤是口腔科中较为常见的一种疾病，病因复杂，可受遗传因素、乳牙炎症或感染、成牙本质细胞反应异常等导致，有相关研究显示，患有Gardner综合征的患者其发生牙瘤的风险较大[1]。牙瘤是生长于颌骨中的，当口腔中有单个或多个牙胚组织发育异常就会导致该疾病的发生。该疾病是一种由牙源性间充质细胞、牙源性上皮细胞组合而成的一种牙源性瘤样畸形[2]。通过对该疾病的研究及观察，可以观察到在瘤体中有各种牙胚组织或牙，其处于的发育阶段各不相同，数目可多至数十个。这些牙或牙胚组织形状各不相同，可以为一团硬组织组成，也可能与正常牙相似[3]。临床研究显示，该疾病可以发生于任何年龄段中，主要的发病群体为青少年及儿童群体中，通过临床对该疾病发病的不同性别的研究中显示，该疾病在不同性别中，发病率无明显差异性[4]。该疾病的病情发展十分缓慢，在早期时，临床症状表现不明显，大多数患病者无症状表现，主要的症状还是与患者的病灶大小、发生部位等有关，少数压迫神经者可出现疼痛。根据该疾病的组织病理学特征，可将其分为混合型牙瘤与组合型牙瘤两种，其中在组合型牙瘤类型中，瘤体主要是由数量不同的牙体小样所组成，在每个牙体小样中，牙髓组织、牙骨质、牙釉质、牙本质等组织的排列都与正常状态中的牙体组织相类似，仅仅是在其形态学表现方面与正常牙齿之间存在着一些差异性[5]。在混合型类型中，其组成主要是不规则的牙体软硬组织，这种类型的结构不具备正常牙齿结构，通过流程对牙瘤的研究中指出，混合型牙瘤与组合型牙瘤之间不存在绝对的去区别所在，在这两种类型的区别中，主要还是通过对患者病变部位中结构混乱的牙体软硬组织与良好的牙样小体的比例所决定患者的牙瘤类型[6]。大多数患者的病灶部位位于颌骨骨组织中，但有部分患者的发病部位位于牙龈软组织内。该疾病的病变部位通常是位于两颗临近的一斤萌出的恒牙牙根之间，或者是已经出现脱落的乳牙牙槽窝位置处或者是在乳牙脱落下方中待萌出的恒牙之间[7]。该疾病的发生是一种缓慢增大的骨质膨胀过程，一般较小，质硬，呈结节状，可有缺牙。在疾病早期时其症状表现不明显，对患者影响不大，通常是患者在其他原因就诊中，拍摄的颌骨X片偶然发现自己患病[8]。若患者在发生牙瘤疾病后，未及时采取有效的治疗方式进行干预，随着疾病病情的进一步进展，其病变体积的不断增大，会造成患者的疾病病情进一步严重，导致一系列明显症状的发生，可能引起患者出现明显的疼痛感、颌骨膨隆、恒牙迟萌、邻牙松动及移位生情况发生，给患者的口腔健康带来了较大的影响，而对于病灶部位位于牙龈组织中时，患者的症状主要是表现为在牙龈组织中有一些质地较硬的肿物，当其直接在口腔中暴露时，可能造成患者出现一些慢性炎症，可能导致局部感染等不良情况的发生[9]。因此及时的诊断对于患者十分重要，患者一旦患病，就应当及时就医治疗，及时为患者进行诊断，明确患者的病情，明确诊断患者的不同病理类型，从而根据患者的病情表现为患者采取具有针对性的治疗措施进行干预[10]。笔者收集山东省郓城县人民医院自购买德国西诺德口腔CT两年来，经病理证实的病例10例，结合有关文献复习，提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年1月山东省郓城县人民医院收治的10例牙瘤患者，其中男性7例，女性3例，年龄10～24岁。4例因颌骨疼痛、肿胀不适入院，2例因牙齿排列不齐、矫形检查，2例因颌部隆起，2例由于面部畸形就诊。本组病例均经手术病理证实。

1.2 方法

仪器采用德国西诺德口腔CT，采用锥形束360°容积扫描方式，0.1 mm断层，3D成像技术，扫描时间为24 s，扫面范围为12 cm（直径）×7 cm（高）。利用ASTRA自动结构化图像重构算法，扫描范围从上颌窦至下颌骨，扫描后图像自动传输至工作站，仔细观察病灶内部结构和与周围组织的比邻关系进行回顾性分析。全部分析10例手术及病理。

2 结果

2.1 影像所见

①病变部位：10例病例中组合性牙瘤6例，混合型牙瘤4例，病灶位于下颌骨8例，位于上颌骨2例，位于颌骨近中线位置前磨牙者7例。

②大小：本组病例中，病变病灶直径为2～6 cm，平均大小2.8 cm，混合型比组合型病灶大。病灶大小与位置有密切关系，位于磨牙的病灶偏大，平均约5.4 cm。

③形态和边缘：边界清楚，其周围可见环状低密度影，4例呈“梅花瓣”样表现。内部密度不均，可见浓密的高密度影。

④密度和结构：密度不均匀，可见浓密的高密度影，高密度影分布不均匀，4例呈“梅花瓣”样改变，5例可见数不清的发育不全的牙齿及高密度团组成。

⑤与周围的关系：4例组合牙瘤伴有乳牙滞留，1例伴有下颌骨的变形；2例混合型牙瘤伴有远近阻生齿。与周围边界均清晰，并伴有低密度晕环。

2.2 手术及病理

手术中10例均有包膜，根据其排列是否与正常牙齿相同分为组合型牙瘤和混合型牙瘤。术中发现大小形状不一的类牙齿，最多者有40个。

2.2.1 组合型牙瘤 肉眼可见牙瘤是由多个牙齿样物组成，牙齿高密度物的排列和正常牙齿相同，CT下4例呈“梅花瓣”样排列。有牙冠和牙根，只是大小和形态各异，数目较多。体积大小不定，多数较小，形态似不成熟的牙齿。病理上近似正常牙齿结构。

2.2.2 混合型牙瘤 肉眼可见有团块样高密度影，似骨瘤样表现，无正常的牙齿结构，大小和形态不一，似面团样改变。病理上牙釉质、牙本质及牙髓结构紊乱，无正常牙齿结构。

3 鉴别诊断

3.1 颌骨成釉细胞瘤

多向唇颊侧膨隆，表现为多房性，表现为成年人，下颌骨多见，生长缓慢，典型影像表现早期呈蜂房状，之后形成多房性囊性阴影，单房少见。受累牙齿呈截断性吸收。

3.2 骨纤维异常增殖症

多见于上颌骨，呈进行性肿大，影像表现多型性，可伴有骨质的增生、硬化，骨髓腔变小，形成典型的“骨性狮面”。

4 典型病例

如1例17岁男性患者的典型病例，经德国西诺德口腔CT扫描，采用锥形束360°容积扫描方式，显示患者的牙瘤呈“梅花瓣”样改变，见图1、图2。通过CT图像显示，病理类型为组合型牙瘤，见图3。

图1 男性颌骨CT扫描图像

图2 容积扫描结果呈“梅花瓣”样改变图像

图3 病理呈组合型牙瘤

5 讨论

上世40年代以前，几乎所有的牙源性肿瘤被能称为牙瘤（odontoma），1946年，Thom和Goldmann按组织来源将牙源性肿瘤分为上皮性间叶性和混合性3类取消了笼统“牙瘤”的概念[1]。1971年，世界卫生组织（WHO）协作中心对牙源性肿瘤及其相关病损的组织学分类正式出版，并经1992年和2005年两次修改和补充[12]。在WHO新的头颈部肿瘤分类中，将牙瘤定义为一种牙源性肿瘤，这种肿瘤是可形成牙齿硬组织的特殊肿瘤，并非为真性肿瘤，是由成牙组织的发育畸形、异常等引起的[13]。由于牙齿的组织排列存在差异，临床又将牙瘤分为两种类型，分别为混合性与组合性：①混合性牙瘤可通过肉眼观察到在其瘤体表面存在一些硬性团块，这些团块呈现轻分叶的排列紊乱状态，也有部分患者的瘤体表面呈现表面光滑的状态，这些存在的团块通常直径不超过1 cm，质地硬、剖面实性，颜色为白色与黄色，未形成成形牙齿，在这些硬块周围有1层较厚的纤维包膜覆盖。根据镜下观察，可观察到牙骨质、牙釉质等物质相互混杂、排列无序，有时这种类型的瘤体还可形成于未萌出的牙冠中。②组合性牙瘤是一种由多种牙齿样物组成的[14]。在这种类型中，牙齿硬组织排列类似于正常牙齿，其已形成牙根、牙冠，这些牙齿大小不一、形状、数目各不相同，有些数目甚至可多达百余个。本次研究中，数目最多的病例达到了40个。体积可大可小，可以为米形大，还可与正常牙齿状相似，形态大多为弯曲不整形、圆锥形，可观察到有包膜覆盖在周围，通过显微镜进行观察，各种组织排列有一定次序，这些牙、牙本质等排列都与正常情况相似，两者并非由截然的区别，分类主要取决于两者所占的比例大小。牙瘤的主要发病群体为儿童和青年患者，据临床研究观察无性别差异。患者的临床表现无特异性，主要与肿瘤大小有关[15-16]。本组病例显示，牙瘤的发病部位下颌骨多于上颌骨，近中线位置多于远离中线的位置，CT表现及肿瘤周围环形硬化。有文献[17]形象地将牙的典型CT表现描述为胎中孕多子和胎壁，和本组病例中的“梅花瓣征”相似，具有定性诊断价值。周围组织结构可受瘤体的影响出现颌骨膨胀、牙齿松动或移位、乳牙滞留阻生齿等情况，会引起患者疼痛，根据CT图像以及曲面断层图像都能清楚观察到，牙瘤的大体形态在CT和曲面断层上相似[18]，和本组病例相符合。

有文献[6]将牙瘤分为3种亚型，分别为成釉细胞性、混合性、组合性。成釉细胞性不仅有牙齿硬组织形成，其中还包含与成釉细胞瘤相似的上皮成分，儿童较易发生这种类型，该类型的瘤体所处位置大多在前磨牙第一磨牙区，这与本组病例发生的部位不符合，生长较快，易复发，在X线中主要表现为存在明确边界的溶骨区，内部中有散在的高密度灶。目前，临床将该亚型归于混合性牙瘤亚型，认为该亚型属于一种更为幼稚的混合性牙瘤。另有文献[10]将牙瘤分为混合性、组合性及囊性。囊性指的是有囊肿形成于牙瘤周围，表现类似于含齿囊肿相似，只是所含牙齿是一团有无齿形的未完全发育的钙化团块，非正常牙，数目不等，大小不一，常无定形且排列紊乱。笔者认为综合牙瘤的影像表现，归为组合性牙瘤伴囊肿较合适。