艾滋病合并耶氏肺孢子菌肺炎的胸部CT表现分析

丁 啸，赵 薇（通信作者）

（无锡市第五人民医院呼吸与危重症医学科 江苏 无锡 214000）

耶氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP）是艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者常见的机会性感染，临床常见症状是亚急性起病的呼吸困难、干咳和发热，其初发的病死率达10%到20%[1]，故早期诊断和治疗对于改善预后具有重大意义，PJP不易获得病原学诊断，结合影像学在内的临床诊断非常重要，对AIDS合并PJP的影像学表现进行分析，寻找规律，有助于对该病的早期诊断和治疗。现对我院诊断的80例AIDS合并PJP患者的CT表现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月—2021年6月无锡市第五人民医院确诊的80例AIDS合并肺孢子菌肺炎患者，调阅其胸部CT的肺窗和纵隔窗图像，范围为肺尖到肋膈角。纳入标准：①符合AIDS诊断标准；②符合AIDS合并PJP临床诊断标准。③住院期间行过胸部CT检查。排除标准：①行CT检查前已接受抗PJP治疗的患者；② 合并有其他细菌、真菌、或病毒感染的患者。其中男性73 例，女性7例，年龄范围24～70岁，平均年龄为（42.21±11.53）岁。CD4+T淋巴细胞计数平均值为42.38个/μL，临床症状主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难,所选患者均知情且同意并签署同意书。

1.2 方法

临床方面记录患者年龄，CD4计数。影像方面观察下列指标病做出选择：

（1）病变分布：①中心为主，②外周为主，③无规律，④弥漫全肺；（2）密度：①磨玻璃影为主，②实性密度为主，③磨玻璃影和实性密度混合，④粟粒型；（3）有无重力分布（表现为仰卧位时背侧病灶多于腹侧）；（4）有无囊状影；（5）有无结节影；（6）有无网线影；（7）有无纤维化（包括牵拉性支气管扩张/肺结构扭曲/蜂窝肺）；（8）有无胸水；（9）有无淋巴结肿大。

由两位或者两位以上主治医师及以上职称医师对上述征象进行分析，并选择对应的选项，将结果记录到EXCEL中，通过软件计算得出数据。

1.3 诊断标准

1.3.1 AIDS诊断标准

按照中国艾滋病诊疗指南2018版，实验室检查确认人免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性，CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL或者存在相关机会性感染的表现[2]。

1.3.2 AIDS合并PJP临床诊断标准

满足AIDS诊断标准同时满足①到⑥中的三项者。

①痰或肺泡灌洗液，肺组织活检化验肺孢子菌阳性；②表现为发热、胸闷、干咳，症状逐渐加重；③CT示肺毛玻璃等典型改变；④血气分析示低氧血症；⑤乳酸脱氢酶升高；⑥经验性抗PJP有效。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计数资料用频数（n）百分比（%）表示，采用描述性统计学方法分析数据。

2 结果

在80例患者中，观察到的影像征象有：磨玻璃影，实变影，结节影，网线影，纤维化改变，囊状影，结节影，肺门纵隔淋巴结肿大，胸腔积液，部分病例表现见图1。具体统计结果如下：①病变分布：中心分布的51例，占比63.75%；外周分布3例，占比3.75%；无规律的3例，占比3.75%；弥漫全肺的23例，占比28.75%。②病变密度：磨玻璃影为主的54例，占比67.50%；实性为主的1例，占比1.25%；磨玻璃与实性密度混合的24例，占比30.00%；粟粒结节型1例，占比1.25%。③有无重力分布：有重力分布的8例，占比10.00%。无重力分布的72例，占比90.00%。④有无囊状影：有囊状影的6例，占比7.50%。无囊状影的74例，占比92.50%。⑤有无结节：39例有结节，占比48.75%；41例无结节，占比51.25%。⑥有无间质增厚的网线影：50例有网线影，占比62.50%，30例无网线影，占比37.50%。⑦有无纤维化：23例有纤维化，占比28.75%。57例无纤维化，占比71.25%。⑧有无胸水：4例有胸水，占比5.00%，76例无胸水，占比95.00%。⑨有无淋巴结肿大：1例有淋巴结肿大，占比1.25%，79例无淋巴结肿大，占比98.75%。

图1 艾滋病合并耶氏肺孢子菌肺炎的胸部CT表现

3 讨论

肺孢子菌最早于1909年被发现，最初被认为是锥虫的一种，1912年确定它是一种新病原体，并称为卡氏肺孢子虫（pneumocystis carinii，PC）。它的形态类似原虫，而且杀原虫药物对它有效，所以之前一直被归为原虫。20世纪80年代，通过16SRNA基因测序以及进化树的比较，证实肺孢子菌为真菌中独立的一属。且研究发现不同菌株具有宿主特异性，感染人的并非卡氏肺孢子菌，而是耶氏肺孢子菌（pneumocystis jirovecii，PJ），其引起的肺炎称为耶氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP）[3]。

PJP主要发生在AIDS患者中，其次是长期使用免疫抑制剂，器官移植后，恶性肿瘤化疗，以及先天性免疫缺陷患者。AIDS患者合并PJP常表现为逐渐加重的干咳，呼吸困难，大部分患者就诊时存在发热，尽管症状重，但肺部听诊常无明显啰音。辅助检查LDH升高，真菌D-葡聚糖阳性有助于诊断[4]。由于耶氏肺孢子菌无法通过培养证实，病原学诊断的标准方法是痰、支气管肺泡灌洗液和肺活检标本通过特殊染色（姬姆萨、哥氏银染等）镜检寻找病原体[5]，但由于该技术尚未广泛普及，国内大部分医院的诊治仍然是基于临床诊断。近两年来，随着高通量基因测序技术的普及，气管镜留取肺泡灌洗液行二代基因测序成为诊断PJP敏感性和特异性均较高的方法[6]，在临床的应用逐渐增多。

肺孢子菌经呼吸道吸入，以滋养体形式寄生于肺泡上皮细胞和肺泡间隔，在免疫正常人群可长期定植，而在免疫低下患者中可不断繁殖致病。其首先感染Ⅰ型肺泡上皮细胞并发生炎性细胞浸润，从而导致Ⅰ型肺泡上皮细胞坏死破裂，肺孢子菌在肺组织内播散，激活巨噬细胞及T细胞发生免疫应答[7-8]。AIDS患者CD4细胞明显减少，导致免疫应答减弱，大量肺孢子菌繁殖，使肺泡腔内填充肺孢子菌及泡沫状嗜酸性渗出物质，表面活性物质减少，肺弥散功能下降。为修复Ⅰ型上皮细胞损伤以及清除肺泡内物质，Ⅱ型肺泡上皮细胞及成纤维细胞增生，导致纤维化改变[9]。

在病变分布上本组80例患者中，中心分布的51例，占比63.75%；外周分布3例，占比3.75%；无规律的3例，占比3.75%；弥漫全肺的23例，占比28.75%。分析认为，肺孢子菌肺炎常从肺门向外周发展，故典型的中心性分布可表现为月弓征（见图1a）,胸膜下可不受累，但随着疾病的进一步进展，可逐渐发展到全肺受累。只有在极少数情况下，病变由外周开始，逐渐向肺门发展（见图1b），本组有3个病例表现为该形式，同时有3个病例没有明显分布规律。提示尽管典型的PJP可表现为肺门周围显著的中心分布，但仍要警惕其他分布方式可能。

本组的病变密度：磨玻璃影为主的54例，占比67.50%；实性为主的1例，占比1.25%；磨玻璃与实性密度混合的24例，占比30.00%；粟粒结节型1例，占比1.25%。在肺孢子菌感染时，肺泡腔内聚集有坏死的肺泡上皮细胞，渗出的血浆蛋白，残留的菌体等，形成泡沫状物质[10]。这种泡沫状物质密度低于水，而且经常没有完全填充满肺泡，残留有气体，所以形成了影像学上的磨玻璃改变。在病变后期，肺泡被进一步填充后，病变密度可能会进一步升高而出现实变，但该组病例中未见实性密度为主的表现。这一点有助于和肺水肿鉴别，肺水肿形成的肺门周围蝶翼状改变，经常因为肺泡腔完全被液体填充，而出现实性密度为主的表现。值得注意的是，本组中有一例患者影像表现为弥漫粟粒结节影（见图1d），这一表现在PJP中极为罕见，该患者经SMZ治疗，未采用抗结核治疗，而病变吸收（见图1e），可进一步排除血性播散性肺结核。推测这种粟粒改变为特殊的发病方式，代表为广泛的肉芽肿结节形成，其机制仍需要进一步的研究[11]。

80个患者中，有重力分布的8例，占比10.00%；无重力分布的72例，占比90.00%。重力分布常见于吸入性肺炎，肺水肿，黏液腺癌等，由于肺泡内液体可以通过肺泡间孔及经过支气管流动，所以会受重力作用，流向低垂部分。因为睡眠一般为卧位，且很大一部分患者白天也处于卧床状态，而白天活动时为站立为，所以重力分布常见于背侧和肺底分布优势（见图1h）。本组患者中只有10.00%患者有重力优势，考虑因为肺泡内泡沫状物质流动性较差有关。

本组患者中，有囊状影的6例，占比7.50%。无囊状影的74例，占比92.50%。PJP患者出现的气囊影，大小不等，发病时间越久，出现概率越大。推测是由肺泡内坏死物质引流后部分堵塞细支气管，形成活瓣效应，气体易进难出，腔内压力升高，导致结构膨胀出现囊状改变，囊状影出现在磨玻璃病变之内（见图1f），治疗后囊状影可以缩小消失。虽然有囊状影的病例较少，但若出现在AIDS患者中且同时存在GGO，高度提示PJP，需要注意，AIDS在合并隐球菌，曲霉时可有空腔空洞改变，但其数目较少，形态不规则，壁相对更厚[12]，有助于鉴别。

在80个病例中39例伴有结节改变，占比48.75%，结节大小不等，有孤立性结节，也有多发，大小不等，随机分布。在国外的研究中，结节已经在组织学上证实是机体对耶氏肺孢子菌的肉芽肿反应，极少数PJP患者仅表现为结节和肿块影，此时因菌体被肉芽组织包裹，肺泡灌洗液及痰液不易查到孢子菌。需要注意的是，结节性病变需要注意以下疾病：分枝杆菌感染，隐球菌感染，卡波西肉瘤，淋巴瘤，和恶性肿瘤。

本组患者中，50例有间质增厚的网线影（见图1g），占比62.50%。网线影代表了小叶间隔、小叶内间隔等间质的增厚，Ⅱ型肺泡上皮细胞增殖修复受损的肺泡毛细血管间膜，另有巨噬细胞、淋巴细胞增殖导致间质性肺炎，这种修复最终导致间质增生。这种增生在早期不伴有肺结构的改变。若病变进一步间质改变，间质增生后出现纤维化，胶原纤维形成，牵拉肺结构，出现支气管扩张，肺体积缩小，叶间裂移位等形态改变[13]，本组患者出现纤维化的占比28.75%。及时治疗可不出现纤维化，治疗不及时或效果差，容易出现纤维化改变。

本组患者中，仅4例有胸水，占比5.00%，占比1.25%，表明PJP一般不导致胸膜炎症渗出，个别胸腔积液患者不排除与同时存在的心功能不全，低蛋白血症有关。

80例患者中，仅有1例存在肺门或纵隔淋巴结肿大，表明淋巴结肿大不是PJP常见表现。

综上所述，AIDS患者合并PJP有一定特征性的肺部表现，常表现为磨玻璃渗出，中心分布最为多见，少数患者合并有结节，气囊、网线影以及纤维化改变，胸腔积液及淋巴结肿大少见，罕见情况下可有弥漫粟粒改变，对AIDS患者出现上述CT表现，临床伴有咳嗽、发热、呼吸困难表现时，应考虑PJP可能，抢先经验性治疗，以改善预后，降低病死率。