肺内单发结节诊断中CT的临床价值探析

代 雷

（平度市东阁街道办事处卫生院放射科 山东 平度 266700）

肺部结节指的是肺脏内部存在的多系统肉芽肿性疾病[1]，虽然其发病原因尚不十分清楚，但一般认为肺内结节的出现是机体细胞免疫及体液功能相互抗衡、互相作用的结果[2]。而肺部单发结节指的是肺内直径不超过30 mm的圆形病灶。由于患者在患病早期，一般没有特异性临床症状，因而诊断的难度较大[3]。随着临床影像学诊断技术的不断提高，通过胸部X线片或者多层螺旋CT等手段都能对肺部单发结节进行有效诊断。其中，多层螺旋CT以其更高的图像分辨率可以对直径较小的结节进行准确检出和有效鉴别。本文选取2019年6月—2021年6月平度市东阁街道办事处卫生院收治的经病理诊断证实为肺内单发结节的患者50例，研究多层螺旋CT在疾病诊断及病灶良恶性判断中的临床应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年6月平度市东阁街道办事处卫生院收治的经病理诊断证实为肺内单发结节的患者50例作为研究对象，患者多无明显的不适，在体检中被发现存在可疑病灶，并经进一步检查确诊。纳入标准：①患者均接受多层螺旋CT检查，无检查禁忌证；②影像学资料完整者；③患者能积极配合医生完成所有检查流程。患者及家属均知情本试验并签署同意书。排除标准：临床资料不完整及依从性差患者。50例患者中，男女分别有29例、21例，年龄为27～59岁，平均年龄（40.3±5.1）岁。肺部单发结节的直径为16～30 mm，平均直径（22.41±3.24）mm。

1.2 方法

CT影像检查：检查仪器使用飞利浦16层螺旋CT扫描系统。扫描时指导患者取仰卧位，并将手臂上举，深吸气后憋气进行容积扫描。扫描范围是从肺尖连续扫描至肺底，平扫的参数设置为：管电压120 kV，管电流250 mA，层间距和层厚均为10 mm，螺距为1.2 mm，矩阵512×512，图像窗中心为-414 HU，窗宽为1 482 HU，获得高清晰CT图像。平扫结束后将数据传送到工作站开始实施薄层重建、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP），重建层厚为1 mm。观察患者的病灶影像特征，确定结节的大小、形态、密度、边缘状态、内部结构、结节与周围血管之间的相互关系。

由两名高年资、经验丰富的影像学医师进行阅片，并得出统一结论。如两名医师的诊断结果不一致，则引入第三人进行阅片。

1.3 观察指标

回顾分析患者的CT影像学征象，确定结节的良恶性，以最终临床诊断结果为依据，计算CT诊断不同类型结节的准确度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多层螺旋CT诊断肺内单发结节的准确率

50例肺内单发结节的患者经手术病理诊断，共检出良性结节22例（44.0%），包括周围型肺炎2例，炎性假瘤5例，硬化性血管瘤3例，结核球8例，霉菌球2例，肺囊肿2例；检出恶性结节28例（56.0%），包括腺癌14例，鳞癌9例，转移瘤5例。以病理诊断结果为金标准，多层螺旋CT正确检出良性结节20例，恶性结节26例，诊断准确率分别为90.9%和92.9%，总的诊断准确率为92.0%，良恶性结节的诊断准确率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 多层螺旋CT诊断肺内单发结节的结果与病理诊断结果比较单位：例

2.2 多层螺旋CT诊断肺内单发结节的影像学特征

50例肺内单发结节患者中，良性结节的患者多见结节密度均匀、边缘光滑，其中，5（22.7%）例患者有深分叶征，无一例患者有细毛刺征，4例（18.2%）患者见磨玻璃征，9例（40.9%）患者见胸膜牵拉征，19例（86.4%）结节为实性结节。28例恶性结节的患者君可见结节密度不均匀，边缘毛糙不规则，25例（89.3%）患者有深分叶征，27例（96.4%）患者有细毛刺征，20例（71.4%）患者有胸膜牵拉征，6例（21.4%）患者有磨玻璃征，17例（60.7%）结节为实性结节，其中3例（10.7%）内部存在空泡征；恶性结节患者中，深分叶征、细毛刺征、胸膜牵拉征、空泡征等的检出率均显著高于良性结节患者（P＜0.05）；良性结节患者中，实性结节的占比显著高于恶性结节患者（P＜0.05）。

3 讨论

在多种肺部疾病中，单发肺结节均可发生，其中肺癌、结核瘤、炎性假瘤、支气管囊肿是单发肺结节最常见的病变。对于肺癌患者而言，早期肺癌密度较低时，肺泡及支气管充气较多，但是X线检查显示液泡征并不清楚，诊断时常常需要做CT检查。结节内空洞是结核瘤的常见原因，线胸片显示病灶明显薄壁或厚壁空洞，空洞边缘不清楚，结节的直径超过3 cm，但是结节直径一般不超过1 cm。肺癌患者内钙化的发生率相对较低。X线不能清楚显示，仅占恶性病变的10%左右。在肺结节的边缘，X线胸片能清晰地识别，边界较为完整。但是如果和周围其他病变结合，就会掩盖结节的边缘结构。现已有研究证实[4]，如X线胸片显示棘突、毛刺、深分叶征、纵隔淋巴结肿大、伴有肺门模糊或增大、少量积液等，就能诊断肺癌。近年来，由于医疗水平的提高，影像技术得到了快速发展，电脑断层扫描、MRI等先进的影像学技术已广泛用于临床诊断。但是，作为一种传统的影像学方法，胸部X线检查仍有很高的应用价值。

肺内单发结节的诊断中，胸片X线平片或多层螺旋CT上都是常用的方法，在影像学图像上都可观察到肺实质内有单发的圆形或不规则密度增高影。其中，胸部X线片具有检查方便、操作简单、价格经济的优势，在多种胸部基础疾病的筛查过程中有广泛的应用。韩国忠[2]的研究对胸部X线片诊断肺内单发结节患者与健康志愿者的结果进行了对照，发现在诊断准确率的比较上，二者相差不大，但肺内单发结节患者的评分显著高于健康志愿者，区别比较明显，可以作为诊断的有效依据。但是需要认识到的是，由于X线片的图像密度小、诊断的分辨率较差，且属于非断面成像手段，诊断过程中很容易和心影肺门结构、纵隔肋骨、胸壁软组织等发生重叠，导致诊断出现错漏的情况[5]。以肺癌导致的肺内单发结节为例，由于其钙化率相对较低，通过胸部X线片检查的时候，往往无法得到清晰的图像信息，因而在恶性结节的诊断上存在检出率低的特点，只有结合患者是否存在肺门增大、纵膈淋巴结肿大以及毛刺征等征象时方可获得比较准确的诊断[6]；同时，其对肺内结节的边缘往往显示清晰，给了诊断者明确的诊断结果，这部分需要注意的就是结节周围存在其他病变的情况下，会对结节边缘造成遮挡，影响诊断的准确度[7]。相对而言，多层螺旋CT在应用中克服了这些问题，不仅图像的分辨率高、清晰度好，而且可以通过薄层扫描、动态增强扫描、多平面重建等技术手段的应用对病灶进行多角度多层面的扫查，诊断的准确度得以大大提高，一些直径在10 mm以下、定性比较困难的肺内微结节也能很好地被检出[8]。

本文回顾了50例肺内单发结节的CT诊断图像，结果发现，其对良恶性结节的诊断准确度都可达到90%以上，而且良恶性结节均有典型的特征性的影像学图像。通过这些特征性图像可以对其进行有效鉴别。其中，良性结节多为炎性结节，边缘光滑规则，密度均匀，而恶性微结节则边缘多不规则，密度不均，边界模糊，并可观察到深分叶征、细毛刺征、胸膜牵拉征及空泡征等典型征象：①以分叶征为例，其与肿瘤的不均衡生长有关，指的是因肿瘤轮廓不平整、凹凸等造成其呈花瓣样突出的情况。分叶征有深分叶征和浅分叶征的区别。本文诊断结果显示89.3%的恶性结节患者均存在该征象，而仅有22.7%的良性结节存在该征象。一般情况下，深分叶征的征象越显著，提示结节的恶性程度越高，这是因为恶性结节的瘤体中含有多种不同组织学结构类型，恶性程度越高的情况下，细胞的分化程度差异也更大，肿瘤生长时边缘各部位的速度之间存在十分明显的差别，更容易形成深分叶征[9]。而良性的炎性结节往往呈现浅分叶征或者无分叶征的情况。虽然该征象可以作为结节良恶性的鉴别依据，但是无论是良性结节还是恶性结节，其边缘一般都相对清晰、光滑，仅仅根据该征象对良恶性进行鉴别并不可靠，但出现该征象时，提示诊断者需要做进一步深入诊断。②毛刺征的出现与瘤细胞向邻近支气管血管鞘或局部淋巴管浸润有关，指的是结节边缘呈现出的细线状或者密集毛刷状的小刺状突起[10]。毛刺征有细毛刺征和粗毛刺征之分，细毛刺征是小叶间隔纤维性或细胞性的增厚形成的，而粗毛刺征则是因血管、支气管或血管、细支气管周围炎性细胞或肿瘤细胞浸润或者由于结节的压迫导致小支气管的闭塞所引起的亚肺段不张所形成。本文的研究结果显示，近100.0%的恶性结节患者可以观察到细毛刺征征象，主要表现为结节边缘存在向周围放射状生长的细短线条影（近结节端略粗），其无分支，且直而有力。有研究[4]统计结果称，84%～90%存在细毛刺的肺内单发结节属于恶性肿瘤。本文的良性结节患者中无一例存在细毛刺征，但也有研究[8]在炎性病变中偶尔发现该征象。总的来说，虽然单独的细毛刺征仍不能作为恶性结节的直接判断依据，但是其可以对结节的恶性改变情况进行强烈提示，可以作为结节性质鉴别最重要的征象。③胸膜牵拉征多与瘤细胞的肺间质浸润有关，因肿瘤内中的纤维瘢痕组织收缩，通过肺的纤维直架结构牵拉游离的脏层胸膜，导致近脏层胸膜面的底部贴近胸壁的位置，而尖指向结节的小三角形影或小喇叭状阴影，结节与三角形影间有条状影相连[11]。虽然该征象无法对恶性肿瘤的分级进行判断，但是其被认为是诊断周围型肺癌的重要依据。本文的研究结果显示，71.4%的恶性结节患者存在典型的胸膜牵拉征，而良性结节患者中，仅有40.9%存在该征象，虽然二者存在显著的差异，相对而言，该征象的敏感性并不算很高。但有研究发现[12]，胸膜牵拉征诊断恶性结节的敏感性略低，而特异性则高达95%以上，对诊断有重要价值。④空泡状则是结节中夹杂的小点状透亮影，为细小支气管或肺泡的残留，肿瘤中残留的含气正常肺组织和支气管、肿瘤沿肺泡壁或间质浸润生长、未完全充填的肺泡腔及伴有乳头状肿瘤结构的含气囊腔，是形成空泡征的组织学基础，也可能是癌组织坏死，继而坏死物部分排出所致，同时可能向癌性空洞过渡，应强调空泡征对早期肺癌有重要价值，空泡征透光影内缘有结节状或不规则边缘提示为恶性。本文的研究结果显示，恶性结节患者检出率显著高于良性结节的患者。

在临床治疗的过程中，可以结合患者的其他检查结果做出更为准确的判断。对于诊断恶性结节的患者要尽早实施手术治疗，提高患者的治疗有效率，改善患者的预后。而良性结节的患者则可选择保守治疗的方法。当结节的性质无法准确判断的时候，可采用随诊观察的方法，通过定期CT复查观察结节的生长于变化情况，确定患者的治疗方法、手段。

综上所述，通过多层螺旋CT可以对肺内单发结节的存在与否、良恶性进行有效诊断和鉴别，诊断的准确度高，可以为患者临床治疗方案的确定提供可靠依据，值得临床推广应用。