上颌第一、第二磨牙牙根和根管系统的锥形束CT研究

夏现印，殷晓春（通信作者）

（济南市口腔医院牙体牙髓病科 山东 济南 250001）

近年来，随着现代人饮食习惯饮食结构的调整也相应提高了牙髓疾病，以及根尖周疾病的发病率，使其成为口腔科较为常见的细菌性感染类疾病。该类疾病长期作用不仅会导致患者出现牙痛症状，若未得到及时治疗干预，还会导致牙列缺失，影响口腔正常使用功能以及外在美观程度[1-2]。目前对牙髓疾病以及根尖周疾病主要以根管治疗为主，其可有效清除患者牙体坏死组织，控制病灶继续深入，延长患牙使用时间。彻底清理根管系统，是进行根管治疗术时的重要步骤，适当扩大成型根管，并清洁消毒根管及周围组织，再完成填充，可有效提高封闭成功率，杜绝感染源再次感染，从而降低疾病复发可能与并发症发生率[3]。在早期研究中认为人体上颌第一、第二磨牙根管类型较为固定，但近年来随着临床研究资料的丰富，人们发现第一、第二磨牙牙根及根管系统具有多样性表现，进一步提高了临床治疗难度，因此需要口腔医师需要不断加深对于上颌第一、第二磨牙牙根及根管解剖结构的学习研究，才能有效降低临床治疗盲目性，减少根管填充中漏填、填充不严密可能[4]。临床上可提供解剖结构研究的方法较多，有切片法、磨片法、透明牙技术以及X射线影像、锥形束CT等。其中锥形束CT可在诊断过程中，为医师提供丰富、清晰的三维诊断图像，帮助医师更好地了解根管形态及其细微结构，确定临床治疗方案[5]。基于此，为探究根管系统解剖学特点及规律，研究利用锥形束CT（CBCT）技术对上颌磨牙解剖形态模型进行重建，本文将分析我院1183例患者根管系统结构特点，获得的结果及结论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年12月—2020年12月就诊于济南市口腔医院需行CBCT检查的患者1183例，包括男性559例，女性624例，年龄17～79岁，上颌第一磨牙2208颗、第二磨牙2356颗。患者及家属均知情本试验并签署知情同意书。

纳入标准：①患者双侧上颌第一、二磨牙根尖发育成熟；②既往未接受过牙体相关治疗者；③患者年龄≥18岁，沟通顺畅。排除标准：①已行根管治疗或冠修复牙者；②牙根未发育成熟的年轻恒牙；③妊娠妇女。

1.2 方法

采用德国夸特QUART DVT_KP锥形束CT（北京华贺技术有限公司），参数设定管电压为110 V，管电流为45.12～65.88 mAs，层厚0.15 mm，扫描时应确保能够覆盖所有牙列，将图像模式调整为高清，实施扫描重建，将相关原始数据做好整理并上传到系统中，全面对牙根及根管解剖结构进行观察，明确牙根、根管数目，做好相应的记录，严格按照标准对根管作出准确分型，明确左右是否对称。

1.3 根管分型标准

在对根管进行分型时应仔细阅读Vertucci分类原则相关标准，严格按照要求作出准确的分型[2]（图1）：Ⅰ型：延伸范围为髓腔至根尖孔，且为单一根管（1-1型）；Ⅱ型：可见髓腔内无根管，且两个根管分离，到达根尖后又出现融合趋势，变为一个根管（2-1型）；Ⅲ型：三根根管分布于根内与髓腔外，其中根内有2根，达到根尖后3个根管融合，变为1个根管（1-2-1型）；Ⅳ型：包括2根管，两者分开，严格范围从髓腔至根尖（2-2型）；Ⅴ型：存在一个根管，离开髓腔后于根中1/3位置出现分化趋势，并变为2个根管（1-2型）；Ⅵ型：2个根管离开髓腔，在根内发生融合变化，在根尖处发生分叉，成为2个根管（2-1-2型）；Ⅶ型：包括1个根管，先在髓腔分离，然后在根内分离，之后开始发生融合，直至根尖处变为2个根管（1-2-1-2）；Ⅷ型：存在3个根管参与，延伸范围自腔髓到根尖孔（3-3型）；其他：无法做出分类的根管。

图1 Vertucci分类法

1.4 观察指标

①上颌第一、第二磨牙牙根数目；②根管数目；③近颊根管具体分型情况，观察根管是否对称。

2 结果

2.1 上颌第一、第二磨牙牙根数目情况

上颌第一磨牙98.91%为三根，第二磨牙88.62%为三根，见表1。

表1 上颌第一、第二磨牙牙根数目[n（%）]

2.2 上颌第一、第二磨牙根管数目情况

上颌第一磨牙四根管占比最高，达到81.02%，三根管仅占16.39%；与第一磨牙相比，上颌第二磨牙根管系统呈现出明显的复杂性，表现为根尖位置融合，三根管占比最高，为51.83%，其次为四根管，占37.01%。见表2。

表2 上颌第一、第二磨牙根管数目[n（%）]

2.3 上颌第一、第二磨牙近颊根根管分型

上颌第一、第二磨牙近颊根根管分型情况，见表3。

表3 上颌第一、第二磨牙近颊根根管分型[n（%）]

2.4 上颌第一、第二磨牙牙根及根管分型

根管数目在上颌第一磨牙及近颊根管分型在第一磨牙对称占比分别为81.69%、71.80%，第二磨牙分别为82.98%、76.45%。见表4。

表4 上颌第一、第二磨牙牙根数目和近颊根管分型的左右对称性[n（%）]

3 讨论

根管治疗是最为有效的牙髓疾病、牙根尖疾病治疗方法，临床认为保证根管治疗的决定性因素在于对牙根、根管系统解剖形态的完全了解，其可有效降低口腔医师治疗方案制定的盲目性，减少对健康牙体产生的医源性破坏[6]。近年来随临床技术的发展进步，也使得牙髓腔形态的研究方法从原始的直接测量逐渐进入到数字化时代，从破坏性研究方法逐步向无创性研究方法发展[7]。研究方法不同，其达到的效果及结果也存在一定的差异性，体外与体内是最为常见的两种研究方式。目前临床上用于提供根管解剖结构的信息方案较多，包括磨片法、透明牙技术等，虽然具有较高的使用价值，可以清晰反映根管结构，但其属于破坏性方法，不能应用于活体牙研究；X线摄影技术在临床上应用率较高，具有临床操作便捷，放射剂量小，安全性高等优势，但其在使用期间只能提供二维检查图像，因此在根管解剖结构展现上存在缺陷，切手技术影响存在图像失真、变形等使用不足[8]。世界上第1台口腔颌面锥形束CT机的首次使用是在1998年，其一经推出便有效弥补了口腔颌面放射学二维检查局限性，得到了研究人员的广泛肯定，有效提高了口腔影像学诊断质量。到现在，锥形束CT机已被应用于临床牙体牙髓检查领域中，属于常规使用设备。锥形束CT机含有锥形束投照、计算机重组断层扫描等技术，可用于活体牙检查中，具有投照时间短、照射用辐射剂量低等使用优势，为临床诊断提供更多可靠指导[9]。

本次研究中，采用CBCT对1183例患者进行检查，分析上颌第一、第二磨牙牙根数目情况，所有受检人员上颌第一磨牙98.91%为三根，第二磨牙88.62%为三根；分析上颌第一、第二磨牙根管数目，与第一磨牙相比，上颌第二磨牙根管系统呈现出明显的复杂性，表现为根尖位置融合；分析上颌第一、第二磨牙近颊根根管分型情况，上颌第一磨牙Ⅳ型、Ⅰ型根管分型占比较多，上颌第二磨牙Ⅰ型、Ⅳ型根管分型占比较多；根管数目在上颌第一磨牙及近颊根管分型在第一磨牙对称占比要高于第二磨牙。传统在对根管解剖结构进行评估时多采用的是常规X线根尖片，但其二维影像存在一定的局限性，当对颊舌向根管进行观察时表现为明显重叠现象，虽常常进行偏移投照，但也无法提供完整的根管解剖结构信息。作为一种新型诊断技术，CBCT可实现对根管结构的实现，全面、清晰地反映根管结构情况，无论是对根管治疗术前评估还是手术期间操作都具有重要的价值，结核三维立体影像便于实现手术精准化操作，保障手术安全性，术后通过CBCT诊断能够实现对治疗效果的评估，预测患者预后，掌握危险因素，从而采取相应的措施进行处理[10]。而且该方案可用于活体牙研究，不会对牙体组织带来其他损伤，与同为活体牙研究的X射线技术比较，CBCT图像检查分辨率更高，可以从冠根向等多个方向展示根管解剖结构，获得更多的解剖信息[11]。研究方法及收集样本的大小以及所选择的技术手段都会在一定程度上影响研究结果，因此需要大样本、多次试验，已获得更为丰富、可靠的临床证据。另外，参考同类型研究[12]，发现大部分上颌第二前磨牙两根管口距离在2.03 mm左右，要明显低于上颌第一前磨牙两根管口间距，表明在对患者上颌第二前磨牙进行开髓治疗时，应注意控制颊腭径，避免磨出较多不必要的牙体组织，提高侧穿发生率。

由此可见，上颌第二磨牙根管形态有变异，主要变异形式为MB2根管的存在。与第一磨牙相比，第二磨牙牙根、根管系统具有复杂、多变性。将CBCT应用于牙髓病诊断较传统根尖片获益更大，有利于掌握牙根及根管解剖学特点，具有较高临床价值。