脑动脉瘤的CTA 和MRA 及DSA 对照分析研究

夏文强，孙树珂，黄 聪

（1 河池市第一人民医院医学影像科 广西 河池 546300）

（2 中国人民解放军联勤保障部队第九二六医院放射科 云南 开远 661699）

多年来，数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查一直作为颅内动脉瘤（AN）筛查和诊断的金标准，但其具有费时、价格高，同时仍然存在5%～10%的假阴性率，并且其检查的侵入性也很大地限制了其应用[1，2]。最近越来越完善的计算机断层脑血管造影（CTA）和磁共振脑血管造影（MRA）在检出率方面越来越接近DSA，而且它们可以很清晰地检查血管瘤的比邻关系，加之其操作的非侵入性，目前有逐步取代DSA的趋势[3]。本研究旨在比较这三种方法在诊断动脉瘤的优缺点，探讨非侵入性CTA 和MRA 取代DSA 的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014 年1 月至2019 年5 月临床上怀疑动脉瘤患者，共48 例，行CTA 或者MRA 检查，所有患者采用DSA 来确诊，其中行CTA 检查患者22 例，年龄46 ～70 岁，平均年龄55岁；行MRA 检查患者26 例，年龄48 ～66，平均年龄52岁。

1.2 方法

1.2.1 CTA 使用GE Discovery CT，常规头颅扫描体位；选择双能量扫描条件，常规扫描双定位像，以水平线为扫描基线，设第一颈椎至颅顶为扫描范围；使用示踪技术（Bolus Tracking）自动触发扫描，触发后延迟2s 开始扫描，ROI 取主动脉弓，阈值100HU。肘静脉注射，对比剂采用碘伏醇对比剂60 ～70ml，注射速率5.0ml，加注生理盐水50ml，注射速率5.0ml/s。扫描获得三套数据传到后台专用后处理软件处理。

1.2.2 MRA 所有病人MR 检查均在西门子Aera 1.5T MR 机上进行，常规行平扫SE 或者快速自旋回波（TSE）序列T1WI 和T2WI 检查，MRA 用3D-TOF 法，采用3D-FISP 多块薄层重叠技术，TR 为39ms，TE 为7ms，翻转角可变为l5 ～25°，采集矩阵192×512，FOV 150mm×200mm，所得原始图像数据经过最大密度投影（MIP）及容积再现（VSD）重建，并对感兴趣区进行局部重建。

1.2.3 DSA 检查方法 DSA 采用飞利浦Allura Xper FD20 DSA，采用标准Seldinger 技术经股动脉穿刺插管行全脑血管造影，一般作双侧颈内动脉和椎动脉，每个系列行正位、侧位和斜位等多角度投影至病灶显示满意为止。

1.3 图像分析

由2 名有经验的放射科医生对CTA 和MRA 独立进行双盲对照研究，结果有差异的通过协商解决。并由1 名神经外科医生对CTA、MRA 结果与DSA 及手术所见进行评价。

2 结果

本组48 例患者共检出动脉瘤57 个，包括小动脉瘤（直径≤0.5cm）45 个，较大动脉瘤（直径＞0.5cm）12 个；其中经CTA 检出24 个，经DSA 证实共26 个，符合率约92.3%，其中经MRA 检出共27 个，DSA 证实共31 个，符合率约86.2%。显然CTA 与MRA 检查对颅内动脉瘤的检出率无明显差异（P＞0.05）。

表1 CTA 与MRA 对动脉瘤检出率的比较

CTA 检查结果：本组22 例病人共检出26 个动脉瘤，按部位分类：大脑中动脉瘤12 个、大脑前动脉瘤9 个、基底动脉5 个。如图1、图2 所示，CTA 能够清晰显示动脉瘤的形状、大小、瘤颈方向及与载瘤动脉和周围骨性结构的解剖关系，立体感强。通过将重建图像在不同轴线上进行旋转，可观察到动脉瘤的许多特征，为制定手术方案提供了重要依据。MRA 检查结果：本组26 例病人共检出27 个动脉瘤，按部位分前交通动脉瘤8 例，大脑中动脉11，大脑前动脉瘤5 例，基底动脉3 例。1 例小脑后上动脉经DSA查证实为假阳性（后经CT 证实为小出血灶）（如图4 ～5）。

3 讨论

动脉瘤是动脉局部性扩张，主要有管壁局部缺损和管腔内压力增高引起。颅内血管疾病已经成为人类第三大主要死亡原因，其发展迅速，致残率高，危害性强。DSA 长期被视为诊断颅内动脉瘤的金标准[4]。其主要优势在于空间分辨率高，能够对细小的脑血管进行清晰显示，在对血管进行显示的同时可以对血管内血流动力学情况进行观察，并可测定血管狭窄程度，在行DSA 检查的同时可行血管内治疗，但是DSA 也有假阴性，主要原因有出血后动脉痉挛使动脉瘤不显影，或动脉瘤腔内有血栓形成[5]，并且DSA 属于有创检查，检查时间和费用较高，具有一定的并发症发生率，因此有一些局限性[6]。CTA 诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均较高，其优势在于检查快速、安全、费用低，无并发症，可对载体动脉钙化情况进行显示[7]，在显示血管的同时可观察到血管与颅骨之间的空间关系，可为动脉瘤手术方案的选择提供可靠的参考依据。动脉瘤夹闭术后，由于金属夹的存在不能进行MRA 检查，而CTA 检查时，通过设定CT 值的上限和下限值，能排除金属造成的伪影可以进行动脉瘤的术后检查，效果较好。然该检查需要注射对比剂，具有电离辐射作用，只可以对血管情况进行观察，但无法了解血流动力学情况。MRA 是利用磁共振成像技术中流动血液的流动与周围静态组织的对比显示血管[8]。其属于无创检查，检查时无需注射对比剂，操作简单，成像不受颅骨的影像，能够清晰显示颅底病灶，对显示颅内动脉瘤具有独特的优势[9]，能较准确测量动脉瘤大小及其与荷瘤动脉关系，即使血栓形成的动脉瘤仍可清晰显示，并且能够反映血流速度[10]。但是MRA也存在缺点，主要有：（1）生命体征不平稳者不适用；（2）成像时间长，对于急性蛛网膜下腔出血患者易出现伪影；（3）分辨率不如DSA 及CTA。

本组病例中，CTA 发现颅内动脉瘤的敏感性为92.3%，MRA 为87.1%，与文献报道一致[11，12]，除少数病例难以显示和诊断外，绝大多数与DSA 及动脉瘤夹闭术所见完全吻合，但是MRA 显示的动脉瘤周围结构却是对指导临床制定手术计划非常有益，外科医生很需要知道更多的关于血管周围结构和血流动力学方面的信息。对三维图像进行旋转观察对制定手术计划十分有益，对瘤中的钙化和血栓做到了如指掌也有助于手术操作。CTA 和MRA 在提供这些信息方面较之DSA 具有得天独厚的优势，最近出现的图像重建技术（MPR，SSD）大大地改善了动脉瘤的检出率，相信随着影像学技术的进步，动脉瘤的诊断手段必然会越来越快捷准确。

综上，MRA 与CTA 在颅内动脉瘤的诊断中均具有重要价值，临床中可根据实际条件选择合适的检查方法，从而达到最佳诊断和治疗的目的。