CT在侵袭性肺曲菌病的诊断价值

徐艺铭，刘 慧

（云南省昆明市延安医院 云南 昆明 650000）

侵袭性肺曲菌病（IPA）是肺曲菌病中最严重的类型，本文回顾性分析11例经过临床确诊侵袭性肺曲菌CT征象特点，旨在提高对本病的认识，能够做到早期诊断，提高患者治愈率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

11例患者中，经过病理证实的侵袭性肺曲菌病，3例有糖尿病病史，4例有免疫系统相关疾病，4例有血液疾病病史。肺穿刺活检确诊4例，纤维支气管镜确诊3例，肺泡灌洗确诊4例，6例男性患者，5例女性患者，年龄52～71岁。

1.2 方法

均用飞利浦128层螺旋CT，扫面参数为电压120kV，电流40～100mA，患者采取仰卧位，层厚为5mm，层间距为5mm，后经过MPR成像，多方向观察病变特点。

2 结果

1例病变开始是大片渗出、实变为主，抗炎治疗后无效，改用抗真菌药物，渗出和实变有吸收，病人自身状况较好，无其它基础病史。8例表现为结节、肿块及周围“晕征”，提示合并有肺泡出血；本组病例中在8例有多发空洞并空洞内含有条状、丝状内容物（菌丝），符合典型的IPA的空洞，在有空洞病变中6例有“树芽”征出现并有3例段支气管的破坏，说明又合并的气道的播散，本组病例主要以气道播散为主引起。磨玻璃结节5例，提示合并有肺炎。

3 讨论

3.1 病因、病理及影像特征：

国内外研究认为[1-2]，侵袭性曲菌病的致病受环境等方面综合影响。本组病例均为慢性消耗性疾病，由于激素的应用使得更加缺乏典型的表现，发病早期诊断侵袭性肺曲菌的影像变化多样，曲霉菌在肺部感染主要包括有两种途径：血管途径和气道途径，曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗塞[3]。当肺小血管梗塞后局部形成肺结节或实变病灶。常位于肺外周近胸膜处，肺部呈单发或多发病灶，病灶周围肺泡出血，在影像学上称晕轮征（图1、图2是相对典型的影像学征象，表现为结节周围的磨玻璃影）；IPA对血管受侵常见的征象是单发或多发小结节病并周围晕轮征；支气管侵袭性肺曲菌病病理上为菌丝侵犯支气管黏膜或沿支气管黏膜生长，气管受侵袭后可有“树芽征”，支气管不会到达远端，故侵袭性曲菌的周围的增殖灶较少，密度浅淡（图3、图4）。侵袭性曲菌的空洞的特点厚壁空洞并空洞内可以看到条形、丝状稍高密度影菌丝（图1、图2、图4）。空洞特点典型容易与其它空洞鉴别。胸部增强检查可以进一步区分病灶是不是曲菌灶（曲菌灶有轻度强化），以及肺动脉CTA检查是否有肺动脉栓塞，本组病例均由于患者原因未做增强检查，当病灶更靠近大血管时推荐使用增强。

图1 冠状位和图2横断位，男性62岁为2.9日首次CT检查双肺上叶见厚壁空洞，内见“菌丝”周围见“晕征”提示有肺泡出血。图3横断位和图4冠状位，与图1和图2同一病人为3.5日CT复查双肺上叶见厚壁空洞，双肺上叶见多发小结节影（结节数量不多，密度较浅淡）合并有肺纤维索条提示病人合并有肺间质纤维化形成，预后很差。

3.2 鉴别诊断

肺部多发病变较难诊断，尤其大量抗生素和激素广泛应用使得肺部病变尤为不典型，很容易混淆，肺真菌病与浸润性肺结核胸部影像学改变亦易混淆，二者在影像上有时可以同时发生，空洞性肺结核内合并有曲菌球。把握以下四点可以在影像上很好的和结核相鉴别：（1）空洞的区别：曲菌空洞有内容物，结核空洞无内容物并空洞较大。（2）周围的区别：曲菌周围增殖灶较结核的模糊、数量少些，因曲菌容易堵塞支气管故周围结节少些；结核周围增殖灶数量多并密度高，因结核杆菌较小，不易有堵塞征象[4-5]。（3）支气管形态上的区别：曲菌的支气管不会到达远端（菌丝的堵塞）并可有支气管软骨破坏，结核少有。（4）强化方式：曲菌强化有条形强化（少量血管和菌丝）；结核没有强化（坏死的更彻底无任何成分存留）[6]。当早期病变没有任何特点，病变多发、多样并多发小空洞，以双上肺显著，变化迅速时，要想到侵袭性肺曲菌病的存在[7]。结合临床及影像学的检查可以很好的区别。

综上，IPA早期诊断尤为重要，较早的使用抗真菌药物对患者的预后较好，CT检查可以适用于所有患者，但影像征象多种多样，在复杂、多变的影像征象中总结相对特征的征象，才能在实验室检查不能明确提供依据时，为临床提供诊断的重要依据。