儿童支气管异物的临床及多层螺旋CT特征分析

张存美，李泉霖，牛家成

（1滕州市中心人民医院影像中心 山东 枣庄 277500）

（2山东中医药大学附属医院放射科 山东 济南 250011）

气道异物是儿童常见的危急重症，多数患儿首诊于耳鼻咽喉科或儿科，及时准确诊治对患儿预后极为重要[1]。本文回顾性分析我院诊治的气道异物患儿的临床及影像学资料，探讨多层螺旋CT（multislice spiral CT,MSCT）气道三维重建技术的临床应用价值及气道异物的有效预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月在滕州市中心人民医院行MSCT检查的儿童气道异物病例，经支气管镜手术取出异物作为确诊依据，CT提示异物且支气管镜证实的外源性异物90例，不包括内源性异物及我院CT诊断支气管异物前往上级医院就诊的患儿。

1.2 方法

自拟调查表，调阅本院支气管镜确诊外源性异物患儿病历及影像资料，对研究对象一般情况（性别、年龄）、异物吸入史、首诊科室、异物特征（种类、滞留部位及时间）及影像学检查等情况进行回顾性分析。

1.2.1 MSCT扫描设备 我院急诊CT采用德国西门子64层螺旋CT、门诊CT采用德国西门子128层螺旋CT、住院部采用第二代双源CT（Somatom Definition Flash CT 2011A）对患儿进行扫描。扫描参数：急诊CT儿童胸部扫描参数：管电压120 kV，自动调节管电流，CARE DOSE 4D打开，图像层厚3 mm，螺距1.4，数据采集为24×1.2 mm，重建间隔1.0 mm。门诊CT相应参数为管电压120 kV，自动调节管电流，CARE DOSE 4D打开，图像层厚3 mm，螺距1.4，数据采集为32×1.2 mm，重建间隔1.0 mm。第二代双源 CT肺部Flash模式相应扫描参数为管电压120 kV，自动调节管电流，CARE DOSE 4D打开，图像层厚3 mm，螺距3.0，重建间隔1.0 mm，数据采集为飞焦点技术的128 mm×0.6 mm，旋转时间为0.28 s。

1.2.2 MSCT后处理技术 将CT数据传至工作站的专用3D软件，进行气道三维重建及后处理，先在常规横断面图像初步观察气道有无狭窄、异常密度灶及其部位，针对性地进行多平面重建（multiplanar reconstruction,MPR）、显示支气管树的最小密度投影（minimum intensity projection, MinIP），气管支气管透明表面容积重建（volume rendering, VR）、CT仿真内镜（CT virtual endoscopy, CTVE），适当调节窗宽窗位对异物位置、大小、形态等进行最清晰直观显示；观察肺部情况，了解有无肺气肿、肺炎等并发症。CT图像由两位经验丰富的影像诊断医师共同参与诊断，后处理方法中的任意一个或多个诊断异物，患儿被定义为异物阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般情况

90例外源性异物患儿中，年龄8个月至10岁，平均年龄21个月，其中男64例（71.1%），女26例（28.9%），男女比约为2.5:1，1～2岁儿童71例，占78.9%，2～3岁11例，占12.2%，幼儿期（1～3岁）合计82例，占91.1%。见表1。

表1 支气管异物患儿年龄与性别分布情况 单位：例

2.2 异物吸入史、临床表现、异物滞留时间及首诊科室

90例外源性异物患儿有明确异物吸入史者86例，占95.6%，患儿家长提供的病史中，28例诱因为进食哭闹、跌倒、跑跳、说话及大笑。临床症状主要有剧烈呛咳、呼吸困难、气促、发热等，查体发现一侧呼吸音减低、哮鸣音、啰音及三凹征。4例无明确异物吸入史者均以阵发性咳喘就诊。86例有明确异物吸入史患儿中，吸入异物后1 d内就诊者55例，占64.0%；1～3 d就诊者15例，占17.4%；3～7 d就诊者9例，占10.5%；7 d以上就诊者7例，占8.1%。首诊于耳鼻咽喉科共计67例，其中急诊44例、门诊23例，其中1例患儿怀疑食管异物行食管三维CT检查，食管未见阳性异物，发现异物位于右主支气管；首诊于儿科共计23例，其中急诊5例、门诊18例。

2.3 异物种类

根据患儿家属提供信息及支气管镜结果，将取出的异物按性质分为植物性异物87例（96.7%，其中花生54例，葵花籽9例，核桃、板栗各5例，开心果3例、腰果、豆类各2例、碧根果、夏威夷果、南瓜子、枣肉、苹果、菜花、荸荠各1例），动物性异物1例（1.1%，猪肝），化学性异物2例（2.2%，笔帽、套皮各1例），可见花生是最常见的支气管异物种类，占60.0%。

2.4 异物滞留部位

90例外源性异物患儿MSCT全部诊断为支气管异物，左侧支气管异物41例（45.6%），右侧支气管异物48例（53.3%），双侧支气管异物1例（1.1%），与支气管镜显示异物位置一致，均位于主支气管或叶支气管。见表2。

表2 支气管异物的滞留部位

2.5 影像学特征

本组90例外源性异物患儿行MSCT之前，有27例做过胸部拍片或透视，其中14例提示异物，漏诊率为48.1%；63例（70%）患儿直接行MSCT气道三维重建检查。显示异物本身为直接征象，表现为支气管腔内高密度影，相应管腔狭窄或阻塞、中断，结合MSCT及后处理技术90例均能直接显示异物，异物以柱状嵌顿为主。MSCT所示90例支气管异物患儿术前并发阻塞性肺气肿50例（55.6%，其中3例为无明显异物吸入史的患儿）、阻塞性肺炎11例（12.2%）、阻塞性肺不张5例（5.6%）、纵隔移位5例（5.6%）、纵隔及皮下气肿1例（1.1%），肺气肿为最常见的并发症，部分患儿多种并发症并存。在有明确异物吸入史的86例患儿中，并发肺气肿者47例，异物在气道滞留时间不同并发肺气肿状况见表3，异物滞留时间与肺气肿发生率经Fisher精确检验P=0.63，差异无统计学意义。见图1。

图1 支气管异物常见影像学表现

表3 异物滞留时间与继发肺气肿情况[n（%）]

3 讨论

3.1 儿童气道异物一般特征分析

气道异物是小儿常见的呼吸道急症[2]，本组资料全部为支气管异物，其中1～2岁占78.9%，2～3岁占12.2%，合计91.1%，可见幼儿期（1～3岁）为气道异物的好发年龄，与文献报道一致[3]，3岁以后仅2例，发生率明显降低，男女比约为2.5:1。分析原因可能是幼儿期牙齿发育不完善，咀嚼功能差，喉部反射不成熟，喜欢口含食物或感兴趣的东西，患儿在哭闹、跑跳、逗笑或摔倒时易致异物吸入气道，且一般男童好奇心更强，更调皮爱动，异物吸入的机会也会更多；监护人缺乏科学喂养及安全意识，过早给幼儿喂食花生米、瓜子等不适当的食物或喂食时故意逗笑或打骂，容易引起异物吸入等意外，特别是农村留守儿童的看护人，更可能疏忽对患儿的照顾，气管支气管异物发生风险增加[4]。

异物种类以植物性异物为主，占96.7%，又以花生最多（占60%），其次为葵花籽，与文献报道一致[5]。本组病例中异物滞留于左、右侧支气管比例差别不大，与国内相关报道一致[6]，考虑异物滞留部位可能异物形状、大小、患儿体位、咳嗽、儿童的气道未发育成熟、左右侧主支气管的粗细及与气管夹角的差异不如成人显著等因素有关。

3.2 儿童气道异物的临床及影像学诊断

气道异物的诊断主要依靠异物吸入史、临床表现、影像学检查及支气管镜检查，支气管镜检查是诊断气道异物的金标准[7]。其中，有异物呛咳史是诊断的重要依据。本组资料中，有异物吸入史的病例占95.6%，异物吸入史明确的患儿多数首诊于急诊耳鼻咽喉科。发生异物吸入24 h内就诊者占64.0%，余未及时就诊者可能是部分患儿家长缺乏对气管异物危害的客观认识，存在侥幸心理，症状加重后来诊；或者没有亲眼看到患儿吸入异物，幼儿语言表达差，不能及时获知等原因导致延迟就诊。4例无确切异物吸入史的患儿反复咳喘，首诊于儿科，行MSCT气道三维重建发现可疑异物。异物滞留气道时间过长会引起肺气肿、肺炎、肺不张等并发症[8]，及时准确诊治对预后极为重要，在对异物的确诊、定位方面，影像学检查必不可少。

以往胸部X线透视和平片是最早的和常用的检查方法，对金属类异物可以直接显示，但呼吸道异物多为透光的非金属异物，本组资料未发现一例金属异物。通过阻塞性肺气肿、纵隔摆动等间接征象推测诊断，且X线检查结果与放射科医师经验水平密切相关，对于异物呛入早期、体积较小、呛入位置过深且胸片上无肺气肿及纵隔摆动时，出现漏诊的概率极高，并且幼儿哭闹不配合，很难掌握呼吸气相，检查时间长，增加辐射。本组资料中胸片及透视的漏诊率达48.1%，70%患儿直接行MSCT气道三维重建检查，可见临床医生知晓MSCT在气道异物诊断中的优势，MSCT气道三维重建是气道异物影像学诊断的最主要方法。

MSCT气道三维重建技术是一种相对无创性检查方法，本组90例外源性异物在MSCT及后处理技术中能直接显示，灵敏度和特异度高；MSCT扫描速度快，采用无间隔容积采集，降低了呼吸伪影对图像质量的干扰，无需屏气，易被儿童及其家属接受；且三维重建后处理功能强大．能准确显示异物的滞留部位、大小及肺部并发症情况，能为临床诊治提供可靠的影像学信息。本研究通过MPR、MinIP等多种后处理技术，可清晰显示气道异物的位置、大小、形态及肺部的并发症情况。MPR及MinIP是我院气道异物检查最常用的后处理技术，MPR操作简单，能连续显示气道，可任意角度显示异物及周围情况，通过调整窗宽、窗位，发现不同密度的异物；MinIP能全面显示气管支气管树形态，局部气道的充盈缺损或中断能立体直观显示[9]。

气道异物患儿病情的严重程度与异物性质、大小、滞留部位及气道受阻的程度和持续时间相关，MSCT可观察到肺气肿、肺不张、肺炎、纵隔及皮下气肿等并发症，严重者还可窒息死亡，本组资料中最常见的是肺气肿，经Fisher确切概率法检验异物滞留时间与肺气肿发生率无统计学意义，可见异物滞留时间长短与肺气肿发生没有相关性，肺气肿是否发生可能与异物形态、嵌顿位置及气道阻塞程度相关。部分患儿多种并发症同时存在。异物取出术后进行抗感染治疗，多数肺部并发症消失。对于异物吸入史不明确、反复咳喘不治愈的疑似患儿首选CT气道三维重建技术，获得影像学支持，提高术前诊断准确率，让家长更容易接受支气管镜手术。此外，在怀疑食管异物时，当食管未见阳性异物，应调窗观察气道，防止气道异物的漏诊，本组资料有1例支气管异物是在食管CT检查时发现的。支气管镜手术是治疗气道异物的首选方法。

MSCT在气道异物诊断中发挥重要作用，但仍存在不足，对异物的性质不能完全确定；植物性异物与气道内分泌物有时难以鉴别[10]，会出现假阳性。对病情危重且异物吸入史明确，症状跟体征符合气道异物诊断的情况下，不可强求CT明确诊断，宜立即行支气管镜手术取出异物，抢救患儿生命。同时，CT作为放射线检查，需注意辐射对儿童潜在的致病风险，可以采用低剂量扫描方案，包括降低管电流、降低管电压、增加螺距、增加探测器宽度、提高机架旋转速度、智能管电流调节技术、迭代重建技术[11]等方法，缩短扫描时间，克服小儿呼吸伪影，降低辐射剂量，文献报道[12]第二代双源CT肺部Flash扫描在婴幼儿胸部检查中具有明显的优越性，扫描时间约为传统模式的五分之一到十分之一，较传统模式辐射剂量减少30%～60%。

3.3 儿童气道异物的预防

气道异物多发于幼儿阶段，加强对幼儿看护可以减少甚至避免气道异物的发生，充分利用社会及媒体的各种渠道，对家庭、托幼机构的儿童看护人进行健康教育，主要包括：3岁以下儿童，不应直接给予花生、瓜子等坚果类食物，可以通过破壁机等设备改变性状进行喂养；培养儿童良好进食习惯，安静用餐，避免乱跑乱跳，以免跌倒时将食物吸入，进食时不要惊吓、逗乐或责骂，避免大哭大笑引起误吸；注意儿童活动环境整洁，不随意摆放零食及小颗粒玩具，加强对幼儿的看护等。

综上所述，气道异物是儿童常见的危急症，需要儿科、耳鼻咽喉科、影像科医生及儿童看护人共同重视，MSCT气道三维重建技术快速、准确、无创，可作为首选的影像学检查方法[13]，为患儿诊治提供帮助。