探讨超声引导下妊娠囊内注射甲氨蝶呤(MTX)对未破裂型输卵管妊娠的治疗效果

李华林，陈 旭

（淄博市妇幼保健院超声科 山东 淄博 255029）

异位妊娠是导致孕早期产妇病死的主要原因之一，其发病率约1.3%～2.0%，其中输卵管异位妊娠（tubal ectopic pregnancy, TEP）约占95%，其破裂引发的大出血是妇产科常见的急腹症之一[1]。近年来，β-HCG联合高分辨率阴道超声使早诊断TEP成为可能，为其早治疗提供了更多机会[2]。甲氨蝶呤MTX是临床保守治疗TEP的一线药物，近来研究表明局部MTX注射治疗TEP可达到全身用药的临床效果，本研究旨在分析超声引导下局部注射MTX治疗未破裂型TEP的疗效及其副作用，为TEP的保守治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月—2020年11月我院收治的60例未破裂型TEP患者。纳入标准：患者均符合《输卵管妊娠管理指南》疾病临床诊断标准，影像学检查确认为TEP，包块未破裂，患者生命体征平稳，符合保守治疗指征；患者及家属对研究知情并签署同意文件。排除标准：合并严重器官或系统疾病患者；肝肾功能异常者；对治疗不耐受患者；存在手术治疗指征者。计算机随机等额法均为两组，各30例。对照组年龄20～42岁，平均（32.2±3.2）岁；停经时间1.1～3.1个月，平均（2.1±0.4）个月；观察组年龄22～40岁，平均（32.8±3.7）岁；停经时间1.2～3.0个月，平均（2.3±0.6）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者治疗药物均选择甲氨蝶呤，对照组药物肌注，每天1次，单次使用剂量为20 mg，持续给药5次。观察组在超声引导下实施药物输卵管介入治疗，治疗前需要进行必要检查，确定异位妊娠情况，做好治疗准备。治疗前需要接受凝血功能检查，排除外科手术禁忌后接受治疗。手术方法：采用飞利浦EPIQ5彩色超声诊断仪，腹部探头1 MHz～5 MHz，腔内探头3 MHz～10 MHz。选用20G或21G穿刺针，每100 mg MTX于2～3 mL生理盐水中溶解,根据患者β-HCG水平选择合适MTX注射剂量。穿刺前排空膀胱，常规消毒铺巾，根据包块位置选择超声引导方式（经腹部/经阴道超声），确定安全进针路径，进针后先抽吸孕囊囊液，观察到妊娠囊塌陷且无出血再缓慢注入MTX，注射完毕后，超声复查评估包块周围有无出血。所有介入超声操作均由一名10年以上高年资超声医师完成。

1.3 观察指标

①治疗后1周，抽取患者静脉血，放射免疫法测定血清β-HCG；②治疗后1周，彩超测定妊娠囊直径大小；③汇总不良反应，包括恶心呕吐、包块破裂及出血；④评价治疗成功率，成功标准为腹痛阴道出血完全消失，血清β-HCG水平持续降低，包块1周后缩小不低于30%[3]；⑤治疗完成后3个月后，月经干净后的第3～第7日，接受输卵管碘油造影检查，判断治疗后输卵管通畅情况[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗成功率、不良反应发生率、输卵管通畅率比较

观察组治疗成功率、输卵管通畅率高于对照组，不良反应发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗成功率、不良反应发生率、输卵管通畅率比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后β-HCG级妊娠囊直径比较

治疗前两组患者β-HCG、妊娠囊直径比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组β-HCG水平低于对照组，妊娠囊直径小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后β-HCG、妊娠囊直径比较（±s）

表2 两组治疗前后β-HCG、妊娠囊直径比较（±s）

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3 讨论

异位妊娠是指受精卵着床于子宫腔外，发生于输卵管中概率相对较高。其主要诱发因素为炎性因子存于输卵管管腔致使受精卵停滞在输卵管内并着床发育，产生输卵管妊娠现象[5]。随着胚囊不断变大，会导致输卵管发生破裂、大出血等症状。随着超声影像技术的进步和发展，疾病可在早期发现，大大降低了不良事件发生率。临床中治疗该疾病常用手术和保守治疗，由于手术对患者影响较大，因此大部分患者较倾向药物保守治疗[6]。β-hCG属于糖蛋白激素，其早在胚胎植入子宫内膜前即开始分泌，胚胎着床后释放量激增，其水平正相关于胚胎发育[7]。因此临床中通过监测此项指标明确妊娠发展情况。

MTX属于抗代谢类药物，广泛应用于治疗异位妊娠，药物可干扰DNA合成，对滋养细胞增殖具有良好抑制作用，且妊娠过程中滋养细胞对MTX敏感性较高，能够将其绒毛组织破坏掉，使胚胎组织逐渐凋亡、脱落、吸收，药物可以破坏妊娠黄体，抑制黄体功能减弱其对胚胎组织支持从而终止妊娠[8-9]。临床中对于输卵管妊娠选择肌注方式给药，副作用较为明显，大剂量给药表现更加突出。随着高分辨率阴道超声的广泛应用，在超声引导下可将MTX精准的注射到孕囊或包块内，局部药物浓度高，杀胚效果好且不良反应少，提升治疗安全性[10]。

从本次研究结果上看，和观察组相比，对照组治疗成功率和输卵管通畅率较低，不良反应发生率较高；治疗后，观察组β-HCG水平低于对照组，妊娠囊直径小于对照组（P＜0.05）。这一研究结果充分说明，超声引导下妊娠囊内注射MTX治疗未破裂型TEP成功率理想，可提高患者输卵管通畅率，同时可降低药物诱发的不良反应。

综上所述，未破裂型TEP选择超声引导下妊娠囊内注射MTX可达到终止妊娠的目的，并提高输卵管畅通率，治疗安全性理想，值得推广。