多层螺旋CT的后处理重建在急性肠梗阻中的临床应用分析

黄军荣，陀翠妮，张锋玫，梁健华

（1梧州市红十字会医院影像科 广西 梧州 543002）

（2广西壮族自治区桂东人民医院检验科 广西 梧州 543002）

肠梗阻是指肠内容物不能顺畅通过，是临床常见急腹症之一，以腹部胀、痛以及呕吐、肛门停止排便排气等为主要表现[1-2]。随着MSCT强大的后处理技术飞速发展与优化，为临床及时选择最优的治疗方案提供有力依据，现已代替以往依靠病因诊断价值有限的腹部X线平片成为肠梗阻诊断的首选辅助检查手段[3]。部分学者对肠梗阻广泛使用静脉碘对比剂存在质疑[4]。本文通过回顾性分析临床诊断并手术证实60例肠梗阻患者术前CT平扫检查资料，旨在探讨MSCT平扫的多平面重建与曲面重建在肠梗阻中的符合率，非必要时不做增强扫描，以减轻患者增强检查的经济负担、碘剂的毒性危害和多期扫描X线辐射。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2018年4月—2021年4月PACS系统CT拟诊“肠梗阻”患者400例，剔除住院术后拟诊以及保守治疗病例、住院后中断治疗及图像质量较差者共340例，最终选取急诊及门诊入院，经临床诊断且手术确诊为肠梗阻患者60例，其中8例同时行增强检查，本研究不分析增强图像。入组的60例患者中男34例、女26例，年龄5岁～89岁，平均年龄（44.5±7.5）岁。所有患者表现为不同程度腹痛、腹胀，其中15例伴恶心、呕吐，30例伴肛门停止排便、排气。自发病到来院检查病程0.5 h～3 d，平均发病时间（1±0.5）d；检查结束至手术治疗时间间隔2～24 h。 23例有腹部手术史。

1.2 检查方法

采用德国西门子Somatom Definition AS32排多层螺旋CT机扫描，管电压120 kV，采用自动毫安秒（电流80～170 mAs）。检查时患者取仰卧位，头先进，双手放置头两侧，自然吸气后屏气，一次性完成从膈顶至耻骨联合下缘容积扫描。常规重建层厚5.0 mm横断面、冠状面及矢状面图像，再重建1.0 mm层厚的薄层横断面图像并传送至PACS系统及后处理工作站备后处理多平面重组（MPR）及曲面重建（CPR）用。

1.3 影像图像分析方法及标准

由2名资深的腹部诊断医师共同阅片，为避免记忆性干扰，先阅读完所有病例的平扫横断面图像（并设为对照组），并记录是否存在肠梗阻、梗阻程度、梗阻部位、导致的原因，判断是否存在绞窄等。过3～4 d后再以横断面为基础联合MPR、CPR（设为实验组）逐一分别分析所有病例，并记录。意见分歧者再共同研察以达成一致，必要时请示上级医师以达成共识。

图像分析内容及标准[4-5]：（1）判断梗阻与否：小肠肠管扩张内径＞2.5 cm，结肠扩张内径＞6.0 cm，即可认为存在肠梗阻。（2）梗阻点数量及部位：连续追踪肠管，扩张肠袢与远侧空瘪肠管间区域称之为“移行带”，即梗阻点，通过分析梗阻点居肠段位置及其前后肠管多少来判断梗阻平面的高低，多个梗阻点，以近肛门侧者定梗阻点。（3）梗阻原因：肿瘤、黏连、肠扭转、套叠、炎症、疝、粪石、异物等。（4）梗阻程度：梗阻点之后肠管干瘪或无气体则考虑完全性肠梗阻，反之为不全性肠梗阻。（5）预测是否存在绞窄。伴随CT征象包括：①移行带肠壁≥3 mm，判定为增厚；②扩张肠袢壁≥3 mm，判定为增厚；③肠壁积气；④肠壁出血：CT值≥50 Hu；⑤腹腔或肠周系膜出血：CT值≥25 HU；⑥肠系膜血管管径大于同等级分支血管为增粗；⑦肠系膜静脉积气；⑧门静脉积气；⑨气腹；⑩闭袢；⑪“香蕉征”；⑫“鸟嘴征”；⑬“X征”；⑭“漩涡征”；⑮“环靶征”、“剑鞘征”。绞窄性肠梗阻诊断标准：（1）具有③～⑨中任意一项；（2）具有①、②、⑩～⑮中至少2项；（3）股疝、闭孔疝、腹内疝。满足以上3条中任意一条则诊断为绞窄性肠梗阻，反之为单纯性肠梗阻。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料用（x-± s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中及术后病理证实为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻及结肠梗阻分别为：9例、31例、20例；完全性与不全性肠梗阻分别为26例、34例；18例为肿瘤并梗阻；18例粘连性不全性梗阻，其中1例完全性肠梗阻（如图1），肠扭转6例（如图2），阑尾炎6例，肠套叠4例（图3），腹股沟疝3例（图4），其中1例合并绞窄，异物（图5）及粪石各2例；存在绞窄8例；气腹2例，其中合并肠系膜积气1例；腹水4例，其中血性腹水3例；肠系膜积液3例，血性积液1例，腹腔或腹膜后见肿大淋巴结13例。

图2 病例2腹部CT平扫影像图

图3 病例3腹部CT影像图

图4 病例4腹部CT影像图

图5 病例5腹部CT影像图

所有患者MSCT检查发现均存在不同程度的肠管扩张、积液、积气。连续追踪扩张肠管寻找梗阻点，并判断是否存在梗阻、梗阻部位、病因、程度及绞窄与否，见表1、表2及图1～5所示。

图1 病例1腹部CT平扫影像图

表1 CT诊断与术中对照符合的例数及比例（例，%）

表2 CT病因诊断与病理对照正确的例数及比例（例，%）

3 讨论

肠梗阻病因复杂，包括肿瘤、黏连、肠扭转、套叠、腹疝、等[6]，以粘连性和肿瘤性肠梗阻最常见[7]，本研究粘连与肿瘤性肠梗阻接近持平，分别为31.7%（19/60）、30%（18/60），两者之和占肠梗阻病因的大部分（61.7%），与文献报道一致，但黏连性肠梗阻占比较文献报道低，可能与本研究剔除住院手术后所致的黏连肠梗阻有关。由于肠梗阻起病急且病情发展迅猛，如果没有得到及时诊断和治疗可能发展为绞窄性肠梗阻，病情进一步进展、恶化会导致肠坏死、感染、毒血症甚至休克而死亡，有文献报道绞窄性肠梗阻的病死率是单纯性肠梗阻2～10倍[8]。因此肠梗阻病人急诊影像学检查及时的明确诊断、预测存在绞窄与否对临床救治具有重要指导意义。姚璐等[7]认为小肠或近端结肠肿瘤性肠梗阻需要急诊手术解除梗阻。

本研究两种图像分析方法对肠梗阻检出和定位诊断均敏感。对于结肠梗阻的定位均符合。而梗阻点发生于小肠的定位诊断实验组符合率100%（31/31）明显高于对照组83.9%（26/31），具有统计学意义（P＜0.05）。由于空肠与回肠无明确的分界线，梗阻点位于左上腹时认为小肠高位梗阻，否则认为小肠低位梗阻[9]。肠梗阻病人肠管走行往往较紊乱，肠管间相互挤压，仅横断面难以连续清楚追踪肠管寻找梗阻点，在腹腔脂肪含量较少患者甚难。实验组可多方位甚至曲面重建任意角度显示梗阻点及其毗邻关系，弥补仅横断面分析图像的不足，本研究纠正对照组中6例定位不符患者。

研究组与对照组在判断梗阻程度方面都敏感，无明显差异（P＞0.05），但实验组临床符合率（100%）较对照组（93.3%）高。目前影像学判断梗阻程度仍以梗阻远段肠管是否存在肠内容物及含气为依据，本研究对照组误判梗阻远段肠腔内少量积气2例为不全性肠梗阻，而实验组发现梗阻点肠管完全闭塞，术中所见远段肠管完全空虚，临床诊断完全性肠梗阻。可能与发病时间短，检查时梗阻远段肠腔内气体来不及吸收。

研究组在判断是否存在绞窄性肠梗阻及病因符合率98.3%（59/60）、98.3%明显高于对照组81.7%（49/60）、76.7%，差异显著（P＜0.05）。实验组可以梗阻点为中心做任意角度MPR及CPR重建把感兴趣区显示于同一平面，从而发现且能直观清晰显示更多对照组未能发现的伴随阳性征象，如梗阻部位及扩张肠管的厚度、密度变化，周围渗出及系膜血管增粗情况[10]，提供更有力绞窄与否及预测病因证据。

综上所述，在临床工作中，门诊、急诊患者往往病情急，多数以性价比较高的CT平扫为首选检查方法，寻找腹痛原因为目的。在肠梗阻患者，尤其是存在绞窄性或潜在绞窄梗阻患者，抢救生命至上，本研究非增强情况亦能提供较多的有力诊断依据，同时能减轻患者经济负担和减少辐射、碘造影剂对肾损害风险。因此，我们在临床工作中，尤其对于经验不足的年轻医生，不要抱怨工作忙碌，后处理繁琐，在有限的检查资料需要细心联合MPR和CPR技术分析图像，为临床提供更有力的急诊手术依据。