低辐射有限范围CT扫描技术在未成年人急性阑尾炎中的应用价值

马志龙

(酒泉市人民医院新城医院放射科 甘肃 酒泉 735019)

影像检查在未成年人疑似急性阑尾炎评估中起着至关重要的作用，根据美国放射学院（ACR）右下腹疼痛适宜性标准，超声（Ultrasonic，US）应该作为未成年人急性阑尾炎（Minors Acute Appendicitis，MAA）的首选检查，其次才是CT[1]。之所以如此是因为未成年人比成年人更易受到电离辐射的伤害[1-9]。然而CT的灵敏度和准确度比US更高，当US结果为阴性或可疑时，就需要CT进一步检查以澄清或证实US的诊断[2-9]。由于US诊断的准确率完全取决于检查者，尽管检查结果在经验丰富的医师手中很是可靠，但是临床上还是相信CT多一些。据Saito JM等人报道，在社区医院，进行CT检查评估急性阑尾炎（Acute Appendicitis，AA）的数量是US的4.4倍[10]。

近年来，随着低剂量CT扫描技术的推广，越来越多的医院已经开始将其应用于MAA的检查[11-13]。然而国内关于有限范围扫描技术在MAA中应用的研究文献，笔者没有在知网中查到一篇。国外虽有这方面的研究，但是文献数量也不多，Fefferman NR等人认为，对于疑似阑尾炎患者，缩小扫描范围，从右肾下极扫描至耻骨联合上缘，并不会显著降低诊断的准确性[14]。

有关成人AA有限范围扫的相关研究较多，研究指出，对于疑似AA的成年患者，CT扫描范围只要包括整个肾脏，就可以可靠地排除引起右下腹疼痛的其它疾病，比如泌尿系结石[15-16]。然而对于MAA患者，其CT诊断替代率较低，进一步缩小扫描范围是完全可以接受的。笔者就疑似MAA患者以L2椎体上缘为上限，耻骨联合上缘为下限的模拟有限扫描的诊断准确性、放射剂量减少的程度以及漏诊的有无做了回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月1日—2018年12月30日经临床及化验室检查高度怀疑MAA的患者80例。年龄3～17岁，平均7.2岁。其中常规剂量扫描58例，低剂量扫描22例，扫描范围包括腹部和盆腔。

1.2 检查方法

常规剂量扫描机型为西门子16排螺旋CT，低剂量扫描机型为GE64排螺旋CT，扫描范围上至膈顶，下至耻骨联合下缘。常规剂量扫描参数为：管电压120KV，管电流150mA，螺距0.6，层厚5mm，旋转时间0.5秒，扫描时间7～9秒。低剂量扫描参数为：球管电压80KV，电流50～250mA（采用三维自动调制毫安输出），螺距0.6，层厚5mm，旋转时间0.5秒，扫描时间7～9秒。

1.3 扫描起止位置设定

于光生等人报道未成年人第11肋横过肾的上缘或上方[17]，Currarino G等人发现右肾盂大约处于L2椎体水平[18]，依据这两项研究结果，笔者在定位扫描图上采用侦查扫描线模式，将L2椎体的上缘定为限定范围扫描的起始位，耻骨联合上缘作为扫描的结束位置，以确定在这个有限范围内是否可以完整地观察到盲肠和阑尾（图1-5）。常规CT扫描上限为膈顶，下限为耻骨联合下缘。

1.4 MAA诊断标准

急性阑尾炎诊断标准：①具有疑似MAA临床表现，增粗的阑尾直径＞10mm；②具有疑似MAA临床表现，增粗阑尾直径＞6mm且伴有阑尾周围炎性渗出；③，具有疑似MAA临床表现，增粗阑尾直径＞6mm，阑尾壁增厚＞3mm，或伴阑尾系膜水肿，或伴阑尾腔粪石，或伴阑尾腔积液回盲部肠壁水肿，或伴阑尾局部缺损，或伴阑尾周围腹腔内游离气体，或伴盆腔积液。

1.5 图像分析

利用PACS系统自带的侦察线模式，分别对每个患者的CT影像做了模拟有限范围扫描回顾和全范围扫描回顾。在回顾中，笔者严格按照侦察线模式模式限定的起始位置与结束位置回顾有限扫描，并自觉遵守约束条件，以判断限定区域内的图像是否包含阑尾，是否可以完整的显示盲肠的全貌，是否有AA，是否有能够解释症状的其它任何急性替代诊断和偶然发现。随后，笔者对全扫描进行回顾，以确定在模拟有限扫描中未能显示的阑尾是否在全扫描中可见，并确定其它急性替代诊断或偶然发现。AA、急性替代诊断和偶然发现参考标准以全范围扫描的发现为准。

1.6 辐射剂量分析

使用CALDose-X剂量估算软件。CALDose-X是一种基于蒙特卡罗方法的模拟软件，可以估算人体模型特定投照部位的器官和组织吸收剂量以及有效剂量。剂量估计值是根据国际放射防护委员会建议书[19]中公布的加权因子计算的。计算模拟有限范围扫描和全扫描的全身有效剂量，计算未成年女患者乳房和未成年男患者睾丸吸收剂量。通过配对t检验建立统计学意义。

2 结果

2.1 在以L2椎体上缘为扫描起始位，耻骨联合上缘为扫描结束位的模拟有限扫描中，所有能够识别的阑尾全部完整可视，而将扫描上限下移到L2椎体下缘，则出现了2例阑尾炎显示不全。因此，在L2椎体上缘和耻骨联合上缘之间定义了未成年患者的模拟有限扫描范围。

2.2 全扫描的平均扫描长度38.2±5.1cm。模拟有限范围扫描的上限平均减少了11.6cm（30.3%），下限平均减少了3.1cm（8.1%），合计减少了14.7cm（38.4%）。全扫描的平均有效剂量为5.45mSv，有限范围扫描的平均有效剂量为3.1mSv，剂量减少了43.1%（P＜0.001）。

2.3 在未成年女性患者中，全扫描的有效乳房剂量为2.9mSv，模拟有限范围扫描的有效乳房剂量为0.14mSv，剂量减少了95.17%（P＜0.001）。在男性未成年患者中，全扫描的有效睾丸剂量为10.1mSv，模拟有限范围扫描的有效睾丸剂量为4.0mSv，剂量减少了60.39%（P＜0.001）。

2.4 在模拟有限范围扫描中，12例未发现阑尾，但盲肠完整显示，2例阑尾的高度超出L2椎体下缘，与全扫描的观察一致。根据全扫描，80例未成年患者中有22例诊断为AA，在模拟有限范围扫描中没有遗漏一例。16名患者在全扫描中被诊断为引起右下腹疼痛的其他疾病（表1）。模拟有限扫描遗漏了2例非结石性胆囊炎的替代诊断。在模拟有限扫描中，有7例替代诊断虽然检出，但病变范围不完整，其中肾积水4例，结肠炎1例，肾盂肾炎1例，肠系膜血栓1例。

表1 全扫描急性阑尾炎及替代诊断统计列表

模拟有限扫描中漏诊的与临床症状无关的其它偶然发现见表2。最常见的漏诊为肾囊肿或无法定性的肾脏密度小病灶（n=3），下叶肺囊肿（n=2）。

表2 模拟有限扫描偶发病灶漏诊统计表

在所有病例中，有57例在CT检查前做了US，其中44例未发现阑尾，6例提示正常阑尾，7例诊断为急性阑尾炎或阑尾穿孔伴阑尾周围脓肿，6例提示阑尾正常的病例均被CT诊断为AA或阑尾穿孔伴周围渗出，并且得到外科手术证实。

3 讨论

研究表明，在疑似急性阑尾炎未成年患者的CT检查中，缩小扫描范围（从L2椎体上缘扫描至耻骨联合上缘），其急性阑尾炎的诊断结果与全范围CT扫描一样准确。而从L2椎体上缘扫描至耻骨联合上缘，未成年患者所受到的X线辐射剂量减少了近50%的。生殖系统是对放射线较敏感的器官，特别是未成年人，因此在进行CT检查时，在保证不影响诊断的前提下，应尽量减少X线剂量，而低剂量有限范围扫描就满足了这一点。可以说有限范围扫描是在保证诊断准确性和尽量减少x线剂量两者间找到了最佳结合。

Fefferman等人指出，从右肾下极向下扫描到耻骨下支，完全可以满足MAA的CT诊断[14]。而Garcia Peña等人认为[14]从L3上缘扫描到髋臼顶部足以满足MAA的CT诊断。由于Garcia Peña等人的研究没有扫描盆腔下部，因此只有84%的无阑尾炎患者能看到正常的阑尾。而且在这两项研究中，没有就整个盲肠成像进行评估。而根据笔者的统计结果，将L3椎体上缘作为有限扫描的上限，位置可能偏低，因为笔者的统计中有2位患者的阑尾超出了L3。此外，这两项研究没有就急性阑尾炎的替代诊断进行统计对照，因此研究结论有失严谨。

O’Malley ME等人认为，将成年人疑似急性阑尾炎患者的扫描范围限定在L2至耻骨联合上缘，完全可以作为成人疑似急性阑尾炎的筛选检查[21]，而美国放射学院（ACR）右下腹疼痛适宜性标准则建议扫描应该包括T10下缘和耻骨联合下缘[1]。这可能和成年人疑似急性阑尾炎的替代诊断较多有关，尤其是胆结石、肾结石和输尿管结石。但这两种疾病在未成年人中相对少见，笔者在回顾中仅发现了一例输尿管结石和2例非结石性胆囊炎。对于未成年患者，降低扫描顶部的优点显而易见，无论是女性乳腺还是男性睾丸，放射剂量都显著降低，女性乳房照射剂量减少了95.17%，男性睾丸的剂量减少了60.39%。

研究表明，L2椎体上缘至耻骨联合下缘的有限扫描协议非常精确，22例AA无一例漏诊。2例非结石性胆囊炎的漏诊和7例替代诊断病变范围的不完整说明了该有限扫描方案只适合高度怀疑急性阑尾炎的未成年患者，不适合全腹疼痛的未成年患者。

在成人疑似阑尾炎患者中，替代诊性断高于阑尾炎的诊断，前者占31.6%，后者占23.6%[23]。而在笔者的研究中，未成年人的情况正好相反，AA为27.5%替代诊断为25%。未成年人最常见的替代诊断是单纯性肾积水（n=4），但是许多患者并无与之相匹配的临床症状。因此笔者认为在本回顾性研究中急性替代诊断率有可能被高估。而其它的替代诊断都局限于右下象限，包括肠系膜淋巴结炎（n=3）和胃肠道疾病。如结肠炎（n=2）或肠炎（n=1），至少病变累及了右侧结肠或回肠。而检出的偶发病灶几乎没有急性意义，比如肾脏密度小病灶（n=3）。至于肺部的偶发病灶（n=6），笔者觉得更适合DR胸片检查。

总之，从L2上缘到耻骨联合上缘的有限范围CT扫描在评估MAA中与全扫描一样准确，具有扫描范围小，辐射剂量低的优点，值得临床推广应用。