双下腔静脉畸形合并下肢深静脉血栓形成的治疗经验

史书茗，李传勇，潘知常，郑光锋，张 强，戎建杰（通讯作者）

（南京中医药大学附属苏州市中医医院血管外科 江苏 苏州 215000）

双IVC是罕见的血管畸形疾病，一般在外科手术或影像学检查中偶然发现。下肢DVT是临床常见病，双IVC合并DVT发生率低，介入治疗具有特殊性，相关文献报道较少。选取我院2018年1月—2021年1月收治2例双IVC畸形合并下肢DVT患者，报道如下。

1 病例资料

例1患者：女，63岁，因“左下肢浅静脉迂曲扩张6年”于2018年1月11日入院。入院查体：左下肢浅静脉迂曲扩张，沿大隐静脉可触及条索样硬结，伴红肿疼痛，Neuhof征、Homans征（+）。实验室检查：D-D：3.840 mg/L。入院诊断：左下肢静脉功能不全合并血栓性浅静脉炎。术前造影见深静脉血流通畅，左位IVC（图1A），怀疑双IVC。排除绝对手术禁忌证，2018年1月15日行“左大隐静脉高位结扎剥脱术”，术后好转出院。2018年2月12日患者因“左下肢肿胀1周”入院,超声提示左下肢DVT。2018年2月13日行“IVCF置入+置管溶栓术”,术中造影证实双IVC,左肾静脉汇入左侧IVC，双侧IVC汇合于肝后段下腔静脉（图1B）。考虑患者双侧髂静脉与双侧IVC间存在丰富的交通支,其左侧髂股静脉血栓可能通过上述侧支血管脱落至对侧IVC，因此将IVCF（Aegisy腔静脉滤器，先健科技有限公司）置于肝后段下腔静脉内。术后复查CTV（图1C），予低分子肝素、华法林抗凝，尿激酶置管溶栓，2周后复查造影提示左下肢血栓基本溶解，将IVCF取出，出院后患者口服华法林抗凝治疗3个月。随访6个月，未复发血栓。

图1 例1诊治过程的影像学图像

例2患者：男，67岁，因“左下肢肿痛3天”于2020年12月7日入院。既往有胰腺癌、肝肾继发恶性肿瘤病史。入院查体：左下肢肿胀，双下肢周径（膝下10 cm）差2.5 cm，Neuhof征、Homans征（+）。实验室检查：D-D：16.94 mg/L。超声提示左下肢DVT。入院诊断：左下肢DVT，胰腺癌，肝肾继发恶性肿瘤。为预防致死性肺栓塞，2020年12月8日行“IVCF置入术”，术中穿刺右股静脉后造影见右髂静脉起始部有一粗大侧枝样血管（图2A），选用4F猪尾巴导管至该血管，造影见该血管走形于脊柱右侧，同左侧IVC汇合，诊断为双IVC（图2B）。因为血栓位于左下肢，左侧IVC较粗壮，血栓从左侧IVC脱落可能性大，最终将永久IVCF（Aegisy腔静脉滤器，先健科技有限公司）置入左IVC（肾静脉汇入口下缘）（图2C）。术后低分子肝素、华法林抗凝治疗后好转出院。2020年12月21日患者因“上腹部疼痛1天”再次入院，查血凝：PT：120.9 s，PT-INR：11.050。立即停用华法林，静滴维K。期间因出血风险高，未服用抗凝药。2020年12月31日患者出现胸闷气喘，双下肢肿胀，胸痛三联提示右肺动脉栓塞。2021年1月2日行“IVCF置入+置管溶栓术”，造影见右下肢广泛血栓形成，血栓近心端游离，左IVCF下方大量新鲜血栓，右肺动脉少量血栓，遂于右下腔静脉肾静脉汇入口下缘放置永久IVCF（Aegisy腔静脉滤器，先健科技有限公司），左IVCF下方尿激酶置管溶栓（图2D），术后低分子肝素、利伐沙班抗凝，2021年1月5日复查造影左IVCF下方血流通畅，患者胸闷气喘，双下肢肿胀好转。出院后患者口服利伐沙班抗凝，随访3个月，未复发血栓。

图2 例2诊治过程的影像学图像

2 讨论

双IVC畸形发病率为0.2%～3%[1]，临床上绝大多数患者没有明显的症状或体征，因此也未将双IVC归为恶性病变，一般不需要特殊处理。然而一旦双IVC合并其他疾病，治疗就变得复杂起来，对于血管外科医生来说，最常见的就是下肢DVT。

术前明确双IVC能及时调整手术方案，提高治疗的成功率。临床上行IVC造影时通常采用单侧股静脉入路，受导管置放位置、造影剂流率、采集时间等限制，使得位于脊柱另一侧的IVC无法显示，这时若完善CTV或MRV能更直观地发现血管畸形[2]。

目前尚无指南提出双IVC是静脉曲张手术的禁忌证，国内也没有双IVC患者静脉曲张术后并发下肢DVT的报道。因此例1患者在行静脉曲张术前，造影只排除有无髂静脉狭窄，未关注左位IVC的异常。有学者提出双IVC可能导致血流缓慢，增加下肢静脉压力，加重血液回流障碍，更易发生下肢DVT[3]。那么，针对双IVC合并下肢静脉功能不全，且具备手术指征的患者，围手术期和术后的抗凝非常重要，可选择低分子肝素或新型口服抗凝药物安全有效地抗凝，防止DVT；另外，术前是否处理双IVC汇入口狭窄处的病变（如支架置入），也值得我们思考。

对于双IVC合并下肢DVT的患者，常见的IVCF置入方案有：①发生血栓侧IVC置入IVCF；②置入单个IVCF于总IVC（肾上）；③双侧IVC均置入IVCF；④单侧IVCF置入联合弹簧圈栓塞对侧IVC或双侧IVC之间的交通支[4]。例1患者为左下肢DVT，没有合并复杂的基础疾病，计划置管溶栓术后取出IVCF，且左右IVC粗细相差不大,因此，放置临时IVCF于双IVC汇合后的肝后段下腔静脉可获得最佳拦截效果，相比双侧IVC均置入IVCF，也减小了病人的经济负担。例2晚期肿瘤患者，计划放置永久IVCF，若将IVCF置入总IVC（肾上），可能导致的后果有：①IVCF被血栓栓子阻塞，影响肾静脉血流动力学及肾功能；②IVCF阻塞肝静脉而导致肝静脉血栓形成，不能排除肝肾功能进一步损害，降低肿瘤病人生存满意度[5]。因此，第一次将IVCF放置于左侧IVC内，第二次术中造影发现IVCF下方大量血栓形成，也证明了血栓的拦截是有效的。由于第一次术后抗凝不充分，大量新鲜血栓聚集于IVCF下方，导致静脉回流障碍及静脉高压，产生类似于Cockett综合征引起的血流动力学变化，从而更易发生下肢DVT，并最终导致肺栓塞。针对患者继发的右下肢DVT及肺栓塞，由于肺栓塞量不大，后续行右IVCF置入和左IVC置管溶栓，解决左IVC远端血液回流障碍及静脉高压问题，就能缓解症状，提高患者生存质量。

综上所述，得出以下结论：第一，对于术前高度怀疑双IVC的患者应完善CTV或MRV检查。第二，对于双IVC畸形合并下肢静脉功能不全的患者，在围手术期和术后需抗凝治疗。第三，双IVC畸形患者放置IVCF时，IVCF放置的位置应根据患者的情况进行个体化的分析。