产前三血管气管切面联合方向性能量多普勒显像对胎儿迷走右锁骨下动脉的诊断价值及临床分析

孟丹艳，曾红艳，黄 艳

（广州市花都区人民医院超声科 广东 广州 510800）

迷走右锁骨下动脉（ARSA）是主动脉弓胚胎发育异常中最常见的心血管变异[1]，指的是右锁骨下动脉不从右头臂干发出，而是源自降主动脉的起始部，绕过气管后方向右肩走行。有研究表明，非孤立型的ARSA 与染色体异常（21-三体综合征）存在相关性，明确有ARSA 的存在，更有助于发现其他异常，从而有发现染色体综合征的可能[2-3]。由于锁骨下动脉细小，二维超声扫查有时难以发现其走行异常，本文探讨胎儿三血管气管切面联合HD-flow 扫查诊断ARSA 的价值，有助于父母更好地进行产前咨询，以期为临床产前抉择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年3 月—2020 年9 月于我院超声科行胎儿产前系统筛查超声检查17 399 例孕妇的资料，其中诊断出ARSA 66 例，孕妇年龄19 ～41 岁，孕周22 ～26 周，观察其三血管气管切面及HD-flow 的声像图表现。

1.2 仪器与方法

应用Voluson E10 及E8 彩色多普勒诊断仪，二维或三维凸阵探头，频率2 MHz ～7 MHz。嘱孕妇仰卧，行胎儿结构扫查及测量，确定胎儿孕周，扫查胎盘羊水脐带等附属物，最后对胎儿依次行上腹部经胃泡横切面，四腔心切面，左、右室流出道切面，肺动脉交叉切面，三血管气管切面，主动脉弓纵切面，动脉导管弓切面，上下腔静脉入右心房扫查。行三血管气管切面扫查时，尽量移动探头使脊柱接近三点钟或九点钟方向，必要时嘱孕妇侧卧，二维观察气管后方是否存在管状无回声，再行彩色多普勒检查，血流速度调至17 ～38 cm/s，探头略向头侧移动，观察右锁骨下动脉是否在气管前方并向右肩方向走行（图1），若发现气管后方有异常彩色血流信号，旋转探头至降主动脉冠状切面，叠加彩色多普勒，观察管状无回声起源及走行，用频谱多普勒确认异常管状回声是否为动脉频谱。记录发现的心内及心外畸形并纳入分析。

图1 右锁骨下动脉声像图

1.3 诊断标准

胎儿三血管气管切面是发现ARSA 的重要切面，加上降主动脉冠状切面可直观确认ARSA。三血管气管切面叠加HD-flow 显示降主动脉起始部可见一血管绕过气管后方向右侧锁骨及肩部方向走行（图2），或者在降主动脉冠状切面上向降主动脉近端发出一条斜向右上肢走行的血管（图3），内探及动脉频谱。

图2 三血管气管切面图

图3 降主动脉冠状切面图

66 例ARSA 胎儿均建议行无创DNA 检查或染色体核型检查，产前诊断胎儿没有行染色体检查的追踪随访至出生后，临床表型没有异常的患儿归类为染色体核型正常。

2 结果

2.1 9 例ARSA 胎儿合并其他心内外异常的情况

17 399 例孕妇中总共检出ARSA 66 例，检出孕周平均为24 周。57 例（86.4%）单纯性ARSA，9 例（13.6%）ARSA 合并心内心外异常。合并异常组中，仅合并心内异常的有1 例（11.1%），仅合并心外异常的有6 例（66.7%），同时合并心内外异常的有2 例（22.2%）。见表1。

表1 9 例ARSA 胎儿合并其他心内外异常的情况

2.2 9 例合并胎儿心内外异常的超声表现

9 例合并胎儿心内外异常的超声表现见表2。

表2 9 例合并胎儿心内外异常的超声表现

表2（续）

3 讨论

迷走右锁骨下动脉（ARSA）是指右锁骨下动脉不直接从头臂干发出，而是作为主动脉弓的第4 分支，起源于降主动脉的上部，并绕气管或食管后方向右肩走行。出生后大部分并无临床症状，极少部分气管或食管受压临床表现为吞咽困难、呼吸困难及非特异性胸痛等。国外有文献报道，ARSA 的尸检率约为1%～2%[4-5]，曾施等[2]研究胎儿ARSA 检出率约为0.23%，本研究胎儿ARSA 检出率为0.37%，略高于其研究。有研究表明非孤立性的迷走右锁骨下动脉胎儿存在21-三体综合征的风险[6-7]，本文中2 例合并心内膜垫缺损和NF 增厚的患者胎儿染色体检查为21-三体综合征，提示三者联合是唐氏综合征的重要特点；2 例合并心内并（或）心外异常的患者胎儿染色体检查为18-三体综合征；4 例合并超声软指标（鼻骨缺失、生长发育受限）与泌尿系统异常的胎儿染色体正常，因此认为ARSA 并不增加泌尿系统畸形的染色体发生率；而孤立性的迷走右锁骨下动脉与21-三体综合征的相关性，De Leon-Luis 等的报道其阳性率为0[8]，本研究中孤立性迷走右锁骨下动脉亦未发现染色体异常，所以认为胎儿期发现单纯性ARSA，一般为正常变异，预后良好，侵入性的检查应当避免，若合并其他心内心外异常，建议做染色体检查。

三血管气管切面是筛查胎儿心脏异常的重要切面，尤其是迷走右锁骨下动脉，但是由于锁骨下动脉的管腔细小，二维超声检查难以发现，容易漏诊。方向性能量多普勒（HD-flow）是对血管的检测时在能量多普勒的基础上叠加了方向，更有利于血流的成像，便于观察血流的走向，尤其是对低速血流的检测。胎儿期的锁骨下动脉在运用了HD-flow 的状态下更容易显现出来。频谱多普勒有助于确定其是否为动脉频谱。降主动脉冠状切面明确异常血管的全程走行。发现ARSA 之后应积极主动寻找是否有心内心外异常，为临床提供更多的信息以供产前咨询。

综上所述，三血管气管切面及降主动脉冠状切面联合HD-flow 显像是诊断ARSA 的必要且有效切面，可提高ARSA 的检出率；单纯性ARSA 围生期预后良好，合并其他畸形需做产前诊断明确是否合并染色体综合征可能。