彩色多普勒超声检查在胎儿先天性心血管畸形中的应用研究

吕英功，陈天亮，刘芳芳，朱秋梅

（山东省济宁市兖州区人民医院 山东 济宁 272100）

随着胎儿心血管胚胎学、分子生物学、胎儿病理生理学、胎儿心血管治疗学的发展以及胎儿心血管检测技术的飞跃进步，胎儿心脏病学已经逐步发展成为一门独立的学科[1]。胎儿心脏病学与儿科心脏病学、产科医院紧密协作，使越来越多的先天性心脏病能够在出生前得到诊断和治疗。但是胎儿心脏病与儿科心脏病又不完全相同，胎儿通过脐带与胎盘连接，有自身的独立循环系统又与母亲密不可分，因此，对胎儿心血管疾病的研究和探查已成为医学发展的重大研究领域[2]。胎儿心血管畸形与出生后即刻心力衰竭密切相关，在胎儿期诊断活体胎儿结构心脏病及其他心脏疾患，对降低出生后心血管疾病，出生后早期正确处理及时治疗，减少死亡率及优生优育具有重大意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2014 年2 月—2019 年8 月，对来我院就诊的14400名孕妇进行常规胎儿心脏彩超检查，孕妇年龄21 ～46 岁，平均25 岁。孕龄22 ～28 孕周，平均24 周。

1.2 方法

应用GE-VOLUSON E8 E10、GE-LOGIQ9、GE-Vivid E9多功能超声诊断仪，探头频率2 ～5MHz 仪器调整至胎儿条件最佳状态。孕期取仰卧位，暴露腹部，探头在胎儿上方腹部表面进行系统扫查。

1.2.1 胎心筛查切面及诊断切面扫查技巧、观察内容

（1）胎心检查最佳时间：14 ～23 周可以进行心脏筛查，24 ～28 周为筛查与诊断的最佳时间，29 ～35 周胎位适宜时可进行筛查与诊断，36 ～40 周检测胎心难度加大。

（2）胎心检查最佳体位：仰卧头位：胎盘位于子宫后壁，羊水适量，为显示各切面的最佳体位。仰卧臀位：与小儿体表心脏检测体位一致，也是最佳体位。

（3）胎儿心血管超声扫查方法及观察内容：熟练进行胎儿心脏超声筛查与诊断，胎位与超声心动图切面关系十分密切，影响切面扫查的因素：胎儿的体位是最关键；羊水量过少及孕妇肥胖；胎儿频繁活动；孕妇平卧时间不能过长。

1.2.2 筛查切面 包括四腔心（包括横向四腔心）、五腔心、左室与主动脉长轴、右室与肺动脉长轴。

（1）四腔心（包括横向四腔心）主要标志：同时显示四个心腔、二、三尖瓣附着点、房间隔、室间隔、心内膜垫及膜部。观察内容：心房心室腔是否对称、心腔内有无光团回声、室间隔是否完整、增厚、心内膜垫有无及贯通血流、卵圆孔的宽度、活瓣大小及开放与关闭情况、房间隔有无瘤样膨出、二、三尖瓣附着点是否正常、瓣膜回声及开放、有无血流通过及反流信号。

（2）五腔心切面：在标准四腔心的基础上，将探头向胎儿胸前部倾斜，扫查面在心脏前部以升主动脉为中心的冠状切面图即五腔心切面。也是筛查大血管转位的金标准。

（3）左室与主动脉长轴切面主要标志：左心房、二尖瓣、左心室、左心室流出道、升主动脉及主动脉的右冠瓣和无冠瓣，右心室一部分。观察内容：左心室前后径，流出道宽度，主动脉瓣发育及瓣口瓣上瓣下有无狭窄或闭锁，室间隔上端与主动脉前壁是否连续、有无中断区及穿隔血流，有无主动脉骑跨征象（观察法四的室缺口及主动脉骑跨），二尖瓣有无狭窄或反流信号，左房室有无占位性病变，测量主动脉与左心室内经的比例关系。

（4）右室与肺动脉长轴切面主要标志：①两心室加流出道切面：右心室腔、中下段室间隔、右室流出道、肺动脉瓣及肺动脉主干，部分左心室。②大动脉短轴切面：右心室及流出道、肺动主干及左右肺动脉分支及导管、三尖瓣及右房。观察内容：①两心室加流出道切面：左右心室腔大小对比、中下段室间隔、右室流出道宽度、肺动脉瓣及瓣上瓣下有无狭窄及闭锁。②大动脉短轴切面：右心室及流出道情况、肺动脉主干长度宽度、左右肺动脉分支及导管、三尖瓣及右房情况、嵴部室缺的定位。

1.2.3 诊断切面 包括主动脉弓、动脉导管弓、上下腔静脉长轴、肺静脉入口、三管征、冠状静脉窦等。

（1）主动脉弓长轴切面主要标志：主动脉全程，从心脏纵切面观可见从心脏中部发出的 “拐杖状” 大血管，弓部见三支血管分支。降主动脉与脊柱走行一致，观察内容：主动脉起始部位及走行、宽度、主动脉瓣开放关闭，筛查与诊断：主动脉缩窄、狭窄、闭锁、离断、永存动脉干、大血管转位。

（2）动脉导管弓切面主要标志：前与肺动脉主干连接，后与降主动脉起始部连接的管腔，结合彩色多普勒血流显示方法，即可见肺动脉与降主动脉之间有明显速度较快血流信号，与降主动脉接近垂直，构成所谓的 “曲棍球杆征”。观察内容：动脉导管的宽度、长度、血流速度来判断有无狭窄、观察有无 “反转” 血流信号来判断导管有无闭锁。观察动脉导管的宽度、血流速度越来越引起临床关注，动脉导管长轴切面诊断胎儿非发育缺陷性心脏病中的动脉导管狭窄或早闭具有临床意义。

（3）上下腔静脉长轴切面主要标志：显示出右心房、上下腔静脉长轴、下端由肝静脉与下腔静脉汇合进入右房；上端由头臂干静脉汇合成上腔静脉入右房。观察内容：上下腔静脉于右心房连接情况：腔静脉宽度（肺静脉异位引流）。

（4）三管征长轴切面主要标志：胎儿俯卧位时在脊柱偏右侧处探及三管征为：上腔静脉、主动脉、肺动脉；胎儿俯卧位时在胸骨偏右处探及三管征为：肺动脉、主动脉、上腔静脉。观察内容：三管腔排列及宽度比例，诊断大血管转位、动脉狭窄、肺静脉异位引流。

（5）肺静脉入口主要标志：心底在上的左心房冠状面，左肺（上下）静脉位于左心房左侧后壁，为红色血流信号进入左房腔；右肺（上下）静脉位于左心房右侧后上壁，为蓝色血流信号进入左房腔。心尖在上的左心房冠状面，肺静脉血流信号则为左肺（上下）静脉为蓝色血流信号进入左房腔；右肺（上下）静脉为红色血流信号进入左房腔。观察内容：观察四支肺静脉进入左心房情况，依靠血流信号来观察。诊断肺静脉异位引流、永存左位上腔。

（6）冠状静脉主要标志：冠状静脉窦：首先探及左室长轴切面，冠状静脉窦切面在左房室沟处，显示圆形无回声区，边界光整。冠状静脉长轴：在四腔心切面基础上，从心房间隔后壁可探及管状回声，彩色血流显示：房间隔卵圆孔与冠状静脉血流方向相反。观察内容：观察冠状静脉宽度，诊断肺静脉异位引流，永存左位上腔金标准。

诊断明确后建立随访档案，并联系妇产科医生、儿科医生进行病情咨询。部分引产者进行尸体解剖，建立病理解剖诊断。结构性心血管异常者转至山东省立医院进行复诊，建立诊断。产后由济宁市兖州区人民医院及山东省立医院进行超声诊断，并与产前资料进行比对分析。

2 结果

14400 例胎儿检出先天性血管异常561 例，占3.89%。其中单纯性三尖瓣反流390 例，占检出先天性心血管异常的69.5%；左室假腱索50 例，占8.9%；心腔内强回声光团38 例，占6.8%；单纯性肺动脉瓣反流15 例，占2.7%；结构性心血管异常68 例，占12.1%。68 例结构性心血管病中，室间隔缺损11 例；法洛氏四联症10 例；右室双出口4 例，；完全性大动脉转位6 例，完全性房室间隔缺损4 例，部分性房室间隔缺损6 例，单心室5 例，单心房3 例，房间隔缺损4 例，左心发育不良综合征3 例，右心发育不良综合征2 例，永存动脉干1 例，主动脉瓣狭窄2 例，肺动脉闭锁2 例，三尖瓣下移畸形3 例，三尖瓣闭锁2 例。结构性心脏病中，三尖瓣反流18 例，分别合并于法洛氏四联症、右室双出口、完全性房室间隔缺损、部分性房室间隔缺损、左心发育不良综合征永存动脉干、肺动脉闭锁、三尖瓣下移畸形患者中。18 例选择引产者，均经山东省立医院超声检查证实，8 例进行时间诊断证实，其余50 例患者产后进行超声随访。68 例结构性心脏病中，超声诊断正确63 例，正确率92.6%，误诊5 例，占7.4%，其中完全性大动脉转位误诊为右室双出口2 例，肺动脉闭锁误诊为永存动脉干1 例，主动脉狭窄误诊为主动脉弓中段1 例，室间隔完整误诊为膜周室间隔缺损1 例。

3 讨论

胎儿心血管彩超检查是近年来发展的更深入细致的提供胎儿心血管信息的无创性胎儿监测技术，近年来，二维超声及多普勒技术的应用，使先天性心血管疾病的胎儿诊断达到了一个新的比较完美的水平，也进一步促进了新生儿先心病治疗学及胎儿先心病的导管介入治疗的发展，胎儿心脏超声涉及胎儿血流动力学功能监护及心脏解剖形态结构的监测，因此胎儿心脏超声不仅在先心病诊断及介入治疗起到关键作用，而且对胎儿心率失常、心功能不全的诊断及治疗效果的监测也起到了至关重要的作用[3]。

基于以上结果，我们认为：胎儿心脏彩色多普勒超声检查可以较准确地诊断胎儿心血管系统畸形。由于现实情况不能保证所有胎儿检查都进行常规胎儿心血管检查，但至少应对有高危危险因素的胎儿进行心血管超声检查。