外伤性隐性胸膜肺损伤的CT诊断价值

张 勇

（佛山市南海经济开发区人民医院 广东 佛山 528234）

CT（计算机体层摄影）被广泛应用于腹部创伤以及颅脑创伤诊断，与常规X线片相比，CT诊断在胸部创伤诊断准确性更高，可为临床治疗提供有效依据[1]。然而，CT诊断时间较长，且费用较高，是否可广泛应用于胸部创伤诊断还存在一定争议。因此，临床检查胸部创伤的方法以X线片为主。但经大量临床工作证明X线片在诊断过程中容易出现漏诊等问题，特别是外伤性隐性胸膜肺损伤。本研究选取于我院就诊的57例外伤性隐性胸膜肺损伤患者，对其实施X线片、CT检查，以探究CT检查的诊断价值，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2019年4月于我院就诊的外伤性隐性胸膜肺损伤患者57例，其中男38例，女19例，年龄18～70岁，平均年龄（38.7±6.2）岁。2例跌倒伤，10例坠落伤，15例胸腹钝击伤，30例交通伤。其中30例胸部伤，27例上腹部伤，20例伴有其他部位伤。临床表现25例胸部隐痛，19例腹部隐痛，13例弥漫性隐痛。所有患者均未见胸膜肺损伤症状，包括呼吸困难、咯血、咳嗽等。

1.2 方法

患者均为伤后1～6h于我院就诊，所有患者均线实施常规X线片检查，随后CT检查腹部或者胸部。胸片检查分别取患者仰卧前后位、站立位后前位，分别为30例、27例。CT扫描胸腹部，取患者仰卧位，间隔0.5cm，层厚0.5cm，进行平扫。普通放射科医师阅X线片，CT室医师阅CT片。

2 结果

2.1 诊断征象结果

经X线片胸片检查有10例患者出现肋骨骨折，2例肩胛骨骨折，2例锁骨骨折，但未诊断出胸膜肺损伤征象。经CT检查27例气胸，依据Wolfman进行分类，16例少量气胸，9例前位气胸，2例前外侧气胸。19例血胸，其中3例后外侧血胸，4例后外侧血胸，12例少量血胸。11例肺出血，均以直径低于3.5cm局灶性稍高密度影为主要表现，其中2例多灶性肺出血，7例单灶性肺出血。

2.2 治疗结果

依据CT检查结果，46例实施对症处理，7例实施胸穿处理，4例实施胸腔闭式引流处理。

3 讨论

隐性气胸指的是经常规X线片检查未见胸腹外伤，经CT检查后诊断出气胸。本次研究结果提示，经常规X线片检查后，检查有10例患者出现肋骨骨折，2例肩胛骨骨折，2例锁骨骨折，但未诊断出胸膜肺损伤征象，经CT检查诊断出胸膜肺损伤，并伴有隐性肺出血与隐性气胸，由此表明，隐性损伤并不限于胸腹外伤气胸。经常规X线片检查未见隐性气胸，经CT检查可检出气胸、肺出血以及血胸等胸膜肺损伤，我们将其称之为外伤性隐性胸膜肺损伤（TOPL）[2]。

由于外伤性隐性胸膜肺损伤经常规X线片无法诊断，经CT可诊断出，故可以证明常规X线片检查敏感性低于CT检查。另外，我认为这些因素与X线片检出率低有一定关系：其一，创伤程度，外伤性隐性胸膜肺损伤体征与临床症状不明显，经CT检查提示少量血胸与气胸，肺损伤引发的肺出血全部为小面积局灶性病变，表明外伤性隐性胸膜肺损伤与胸膜肺损伤程度及致伤作用力大小有关。其二，胸片体位。本次研究中有30例患者采取仰卧前后位检查，实施仰卧前后位摄片过程中，受到中立的影响，导致胸腔内部分游离性积血、积气呈薄层状分布，位于后胸壁下或前胸壁下，故经常规X线片检查时，垂直投照很难与肺脏重叠共同显示。其三，致伤部位。相关资料表明，隐性气胸在腹钝伤发生率为51%～55%。本研究中受伤部位为上腹部与下胸部位38例（66.7%），分析其原因，上腹部位于膈下区，下胸部位于膈上区，就解剖学角度来看，两者会出现部分投影重叠，临床中很难有效进行分界。此外，此部位受伤过程中，会重点考虑脾、肝是否受到损伤，很容易将胸膜肺损伤忽视[3]。

患者受伤后要立即给予CT扫描胸部诊断，以早期诊断外伤性隐性胸膜肺损伤，避免出现外伤性隐性胸膜肺损伤漏诊[4]。我认为在基于常规X线片的情况下，一下情况需要及时实施CT扫描：其一，经常规X线片检查确定为皮下气肿或者骨性胸廓骨折，如肋骨骨折等；其二，患者受伤后无法站立，只能采取仰卧位摄片；其三，上腹部受伤或者下胸部受伤。就外伤性隐性胸膜肺损伤CT分类而言，依据气胸分布位置，Wolfman等人把隐性气胸分为三类，分别为前外侧气胸、前位气胸以及少量气胸[5]。本次研究结果表明，经CT检查27例气胸，依据Wolfman进行分类，16例少量气胸，9例前位气胸，2例前外侧气胸。经过对胸腔积液22例患者进一步CT检查，可以确定，依据隐性血胸位置与积液量可将血胸分为三类，分别为后外侧血胸、后位血胸以及少量血胸。少量血胸指的是胸腔积血位于胸腔后部，且最大厚度低于1.0cm，经CT检查提示连续层面低于4个；后位血胸指的是胸腔积血位于胸腔后侧部或者胸腔后部，且不超过冠状中线，经CT检查提示连续层面超过4个；后外侧血胸指的是胸腔积血位于胸腔后部，且延伸超过灌装中线[6]。本研究结果表明，19例隐性血胸中，有3例后外侧血胸，4例后外侧血胸，12例少量血胸。本次研究经CT诊断后，共有11例患者出现肺出血，均以直径低于3.5cm局灶性稍高密度影为主要表现。依据出血灶数量，可将肺出血分为两类，一是小面积多灶性肺出血，二是小面积单灶性肺出血。本组11例隐性肺出血中，有2例为多灶性肺出血，有7例为单灶性肺出血。

本次研究中经常规X线片检查，共有10例患者为肋骨骨折，对于此类患者，临床常用的治疗方法为将患处固定，给予止痛麻醉。若受伤范围较少，可采用加压包扎方式。若肋骨骨折范围较大，要实施肋骨牵引术。有研究指出，患者存在少量血气胸，无需做特殊处理[7]。若血气胸较为严重或者超过30%肺萎陷要立即给予胸腔穿刺治疗。若患者为一般性血气胸，要实施胸腔闭式引流术。本研究中依据CT检查结果，46例实施对症处理，7例实施胸穿处理，4例实施胸腔闭式引流处理。胸腔闭式引流可减少患者病死率发生，防止患者出现凝固型血胸，还可以对迟发性血胸进行有效预防。在引流过程中，若患者引流出血量超过100mg，且每小时超过200ml需要持续3h引流患者要实施手术止血处理，本次研究中未有患者出现上述状况。有研究指出，给予胸腔闭式引流术过程中，若患者有大量气体排出，要进一步确定是否出现支气管破裂，以做到早期预防与治疗。本次研究中未有患者出现大量气体排出。

本研究结合以往治疗经验对患者实施对症治疗，小面积肺出血、少量血胸、少量气胸患者经对症治疗后，1周内症状消失，后位血胸、前位血胸实施对症治疗症状无改善者，给予胸穿处理，共有7例。后外侧血胸、前外侧气胸胸腔闭式引流或胸穿处理，共有4例。小面积多灶性肺出血患者，要重点对其并发症进行观察，做好早期防治工作[8]。

综上所述，外伤性隐性胸膜肺损伤治疗，要依据CT诊断结果进行，与常规X线片相比，CT诊断准确性较高，且实现动态观察病情变化情况，有利于及时调整治疗方法，利于患者恢复，临床应用及推广价值高。