基本医疗扶贫内涵、困境与策略选择

王 婷

（福建农林大学公共管理学院，福建 福州350002）

一、 问题的提出

脱贫攻坚是现阶段社会公众关注的热点问题之一，也是党和国家实现全面建成小康社会这一奋斗目标中至关重要的环节。根据国务院扶贫办的官方数据资料分析，因病致贫、返贫的人口数成为我国21 世纪贫困人口的重要构成部分。2019年，李克强总理在发布的政府工作报告中提出要重点解决“两不愁，三保障”所面临的突出问题，打赢脱贫攻坚战。基本医疗保障是“三保障”的核心内容，因此基本医疗扶贫成为脱贫攻坚战中取得胜利的关键举措。但是根据国家统计局的公开数据，虽然近年来我国政府对基本医疗卫生的财政投入逐年增多，基本医疗水平逐渐提高，但城乡之间、地区之间基本医疗资源分配仍然存在较大差距，贫困地区人民享受医疗服务的可及性与可得性仍有待提高，我国基本医疗保障体系并不完善，基本医疗扶贫政策仍有非常大的改善空间。

我国基本医疗扶贫政策实施后，也引起了学界的广泛关注。左停、徐小言在我国农村医疗资源无法得到满足与医疗保障保障体系不完善的时代背景下，精细解读了疾病与贫困的相关关系，构造出健康保障链条，对我国医疗扶贫事业发展有十分重要的意义。部分学者运用不同的研究方法，探究基本医疗水平提高对扶贫工作的影响效果。比如邹文杰采用动态空间面板和门槛面板模型，潘文轩基于家庭人均相对收入函数的数理分析，二者从不同角度论证了基本医疗保障水平的提高在降低贫困率和减轻贫困度中的重要作用。还有学者立足中国国情，对我国现阶段医疗扶贫工作中的成果与不足进行论证反思。更多的学者对提高基本医疗水平以及改善基本医疗扶贫工作提出建议。张仲芳提出应该充分发挥医疗保障的反贫困功能，建立“四重医疗保障”反贫困体系。刘岩针对我国精准扶贫政策下农村医疗保障的现状，提出发展对策。高和荣给我国现行的分级诊疗制度的完善提出多条建议。

基本医疗扶贫政策的推行有利于保障贫困地区人民享有基本的医疗服务，缩小与发达地区人民的健康差距，降低家庭健康脆弱性的风险，增加人力资本的存量，减轻家庭经济脆弱性，从而达到降低贫困率、减轻贫困度的正面效果，对2020年消除区域性贫困、打赢脱贫攻坚战具有重要作用，对我国经济、社会发展具有重要意义。文章将在疾病与贫困关系的基础上，探寻基本医疗扶贫的作用机理，并结合我国国情，对现阶段我国在基本医疗扶贫过程中所面临的困境进行探究，为推进我国基本医疗保障工作、打赢脱贫攻坚战提供参考或借鉴。

二、 基本医疗扶贫的内涵

（一）疾病与贫困的作用方式

贫困与疾病会在大概率上相互影响、相伴而生、相互作用，形成一条“贫困—疾病”的恶性循环链，引发家庭健康风险与经济脆弱性，造成常见的“因贫致病”“因病致贫”现象，如图1 所示。

图1 贫困—疾病的循环关系

1.因贫致病

因贫致病是指因贫困加剧健康风险而在更大可能性上诱发疾病。与中高收入的家庭相比，低收入家庭尤其是贫困家庭会面临更大的健康风险。主要源于四个因素:经济条件、社会地位、生活环境与健康意识。

在经济方面，贫困家庭经济窘迫，在不同程度上面临基本生活要素匮乏的困境，缺乏对均衡膳食的追求，缺少鱼肉蛋等营养食物的摄入，部分贫困人群因营养不良造成自身免疫力低下，导致抵御疾病的能力下降。同时，因难以承担医疗费用等经济原因，在疾病初期接受治疗的意愿不强，错过最佳治疗时期，将“小病拖成大病”造成无法逆转的不良后果。在社会地位方面，由于受教育程度低、缺乏专业技艺等因素，大部分走出农村的贫困人员从事未受到专业安全防护、缺乏医疗保障的高危职业或长期处于高危工作环境中，增加了他们致残或患职业病的风险，且随着其年龄的增长，老龄从业者的健康风险将进一步提高。同时，由于其社会地位的脆弱性，在疾病发生时难以获得优质的医疗资源。在生活环境方面，贫困人口相对集中在偏远或环境卫生不达标的地区，面临泥石流、山洪等自然灾害的威胁，或恶劣的环境带来的卫生安全隐患。由于居住地的基本医疗设施不完善、医疗条件差、交通通达度低等原因，在突发疾病时，可能无法得到专业的医疗救助，给健康带来风险。在个人健康意识方面，大部分贫困人口受到知识文化水平的限制以及固有行为规范与价值观念的影响，养成错误的个人卫生习惯，不重视身体健康，没有医疗保险意识。甚至质疑现代医学，错误地相信“鬼神治病”与没有科学依据的民间偏方。这些行为给疾病的预防、医治带来极大的负面效应。

总的来说，贫困人口享受基本医疗服务的可得性与可达性低。一方面，贫困人口的低收入与高额的医疗费产生矛盾，导致很多贫困群体在不同程度上放弃治疗；另一方面，基本医疗资源分配在城乡、地区上存在较大差异，许多贫困地区的医疗资源稀缺，使贫困群体无法及时接受较为优质的治疗。这两方面原因在很大程度上影响贫困人口接受治疗的及时性与有效性，加剧了“因贫致病”现象的发生。

2.因病致贫

因病致贫是指因疾病或者健康不佳使家庭收入减少或者收入能力下降，从而陷入贫困。除直接增大的经济负担外，家庭成员疾病的产生可能对家庭的人力资本存量、居住条件、下一代的教育水平、心理状态等造成间接的不利影响，加大家庭经济脆弱性，进一步诱发家庭贫困。

当家庭成员患上疾病后，其家庭的经济状况将受到最直接的影响。一方面，患病成员需要在疾病的诊疗检查费用、药品消耗、治疗手段、疗养措施上花费高额的医疗费、营养费。另一方面，不仅患病成员的工作能力减弱，其他家庭成员也要在不同程度上牺牲工作时间与工作量来照顾患者，家庭人力资本存量减少，可能会降低家庭收入。花费的增加、收入的减少可能会促使家庭动用储蓄来应对疾病治疗。然而当家庭储蓄不足时，许多人会基于亲缘、地缘等因素向亲戚、朋友、邻居借贷，甚至借高利息贷款，来支撑医疗费与生活费，生活水平大不如前，生活质量显著下降。为了偿还债务，部分家庭不得不抛售土地、房屋等不动产以及其他谋生工具，租住条件不良的房屋，甚至剥夺下一代接受更高教育的机会，使其从事简单劳动工作补贴家用。这些举措将在很大程度上影响家庭的长远发展，使家庭陷入长时期的经济窘境。

同时，疾病也会给整个家庭带来沉重的精神压力，间接伤害家庭成员的心理健康。一方面，患者由于疾病的困扰导致人际社交受限、工作能力下降、对康复的信心不足以及对其他家庭成员的愧疚，从而产生心理健康问题。另一方面，其他家庭成员因照顾患者、支撑家庭运转以及工作压力等因素，产生极大的心理压力与心理负担。二者的心理健康问题可能在不同程度上影响其在工作生活上的积极性，间接给疾病的治疗效果与家庭收入带来不利影响，进一步加剧贫困的产生。

（二）基本医疗扶贫的作用机理

基本医疗包括基本费用、基本药品、基本技术、基本服务四个方面内容，基本医疗水平的提高对降低贫困人口的健康风险与经济脆弱性产生正面效应，有助于斩断贫困与疾病间的恶性循环关系，降低贫困发生率、减轻贫困度，如图2所示。

图2 基本医疗扶贫的作用机理

据统计资料显示，贫困人口相对集中于偏远的乡村地区，因此国家应加大在乡镇地区的医疗投入，力求发挥基本医疗在脱贫攻坚中的作用。在基本费用方面，对基本医疗的财政投入增多以及医疗保险的大面积覆盖，在很大程度上能直接减轻群众医疗费用负担，减轻患者个人或家庭的经济脆弱性。在基本药品方面，保证基本医疗机构储存有各种基础药品、多种常见慢性疾病的特效药以及多类急救药品，对药品的用法、用量及价格设立标准，解决药品供应不及时导致病情延误或药品滥服滥用、药品价格有失规范等问题。这些举措能增加低收入者的医药需求，有效降低了贫困人口的健康风险与药品价格不合理带来的经济压力。在基本技术方面，更多优质乡村医生与卫生员的培养，能够在一定程度上解决贫困地区缺乏专业医疗技术人才的问题。深厚的医学知识与优秀的医学素养有助于及时发现疾病的症结所在并提高疾病的康复率，降低贫困人口的健康脆弱性，保障其家庭人力资本存量。在基本服务方面，更多基本医疗机构的建立，如乡镇卫生院、村卫生室的数量逐年增多，有效解决了交通通达度低地区存在的看病难问题，提高农民享受基本医疗的可得性与可及性，形成早诊断早发现早治疗早康复的良性顺序链，在较大可能上避免“小病拖成大病”的不良后果，节省不必要的医疗花费。

“因贫致病”的根本原因在于贫困人口因经济、家庭条件等原因无法及时享受医疗而使健康受到威胁；“因病致贫”的根源也在于因疾病无法得到及时救治且难以承受高昂的医疗费用而使家庭陷入贫困。基本费用、基本药品、基本技术、基本服务等多层面多维度不同程度的改善促进贫困地区整体基本医疗水平提高，让底层民众能够在诊疗检查、治疗、疗养休养等不同阶段及时有效地享受到基本医疗服务，有效降低了“小病拖成大病，大病拖成不治之症”的现象。这一进步一方面降低了贫困人口的健康风险，减少“因贫致病”现象的发生；另一方面减少了群众的医疗花费，增加家庭的人力资本存量，降低其经济脆弱性，降低“因病致贫”现象产生的可能性。二者对减少我国的贫困发生率或减轻原本贫困人口的贫困度具有显著的正面效应，切断了贫困与疾病之间的恶性循环，为我国脱贫攻坚战寻找到一个关键的突破口。

三、 我国基本医疗扶贫面临的困境

在党和国家各级政府的高度重视下，我国基本医疗水平显著提高，在很大程度上减少了“因贫致病”与“因病致贫”现象的发生，降低底层人民健康风险的同时也减轻其经济脆弱性，基本医疗扶贫政策取得良好的成效。但我国基本医疗扶贫政策在实施过程中仍面临诸多困境。

（一）基本医疗资源分配不均衡

现阶段我国基本医疗水平不断提高，覆盖范围逐年增加，均等化水平显著提高，但由于经济社会发展程度差别、政策倾斜度等因素，我国基本医疗水平仍存在城乡、地区之间的显著差距，不同地域、户籍的群众接受基本医疗的机会并不平等，使得村落地域在基本医疗资源的供给与公众对基本医疗资源的需求之间存在较大的矛盾。

首先表现在医疗经费的分配上，根据《2019年中国统计年鉴》的数据显示，截至2018年我国的卫生总费用投入为59121.9亿元。但由于我国幅员辽阔、人口众多，将经费下发到各级省、市、县、乡、村后，平均到贫困地区的基本医疗经费在很大可能上不能促使所有贫困人口都能享受到基本医疗服务。其次，基本医疗资源分配不平衡表现在城乡医疗机构之间医学设备、床位数等分配不均。据研究资料显示，我国的医疗资源有4/5 集中在发达大城市，其中的1/3 集中于大医院，所以乡、村一级的基层医疗机构的医疗设备不先进，甚至缺乏基本的急救设备；同时，截至2015年，全国每千人拥有的基本医疗床位数为5 张，而我国832 个贫困县的平均床位数仅达到3.82 张，这些资源的缺乏给民众的健康带来严重的隐患。最后，虽然我国对优秀乡村医生与卫生员的培养给予高度重视，但农村地区的卫生技术人才仍有大量缺口，截至2018年，全国每千人中所配备的卫生技术人员有6.83 人，城市每千人卫生技术人员达到了10.91 人，而农村每千人卫生技术人员仅有4.63 人，统计中的农村包含了县和县级市，而贫困人口更可能分布于条件恶劣、偏远的山区、陆地边境县、革命老区县等地区。贫困地区仅医疗技术人员的数量就远少于我国平均水平，更不用说其医护人员的专业素养与综合能力在很大可能上与发达地区存在巨大差距。如何吸引更多优秀的医疗人员助力脱贫，也是国家和政府需要思考的重要问题。

（二）基本医疗保险制度存在弊端

基本医疗保险是一项补偿参保人员因为疾病治疗而造成损失的社会制度，特别对减少低收入人群“因病致贫、返贫”现象具有重要意义，同时也能降低贫困人口的医疗负担，鼓励其尽早诊断、尽早治疗，减少病情延误、酿成大病的概率。但是我国现阶段的医疗保险制度仍有较大的改进空间。一是虽然我国的基本医疗保险覆盖面广，但存在等级划分、报销比例不等、待遇悬殊等问题，造成部分人口医疗保障不足。我国的基本医疗保险分为两类，一是城乡居民医疗保险，以个人缴费与政府补贴为主；二是城镇职工基本医疗保险，由职工个人与企业主共同缴费。由于缴费主体、缴费方式差异等因素，后者的报销比例、保障力度远高于前者。以2015年为例，城乡居民医保的人均基金支出仅450 元，而城镇职工医保的人均基金支出达到了2600 元。这一巨大的资金悬殊，反映了我国社会基本医疗保障存在机会上的不平等，未获得正式工作的城乡居民医疗保障低下，这无疑给“因病致贫、返贫”埋下巨大的隐患。二是我国的基本医疗保险所制定的予以报销的疾病与医药目录中，更多侧重对常见小病的医疗保障，对重大疾病的帮扶救助力度不够，未纳入部分重要且花费不菲的疾病与药品，患者及家属需要花费巨额的医疗费用，产生许多“因病致贫”的案例。三是我国基本医疗保险的办理与使用存在地域上的限制，只有在医疗保险所规定的地域范围内才能使医保比例报销最大化，这对我国的流动人口尤其是农民工群体以及重大疾病去外地求医患者的看病、报销造成诸多的不便与困扰，无法使基本医疗保险发挥最大化效益。

（三）基本医疗扶贫缺乏完善的监督机制

贫困地区的基本医疗扶贫主要是依靠各级政府将医疗扶贫的政策指令层层传递，没有根据贫困地区不同的现实条件与发展状况施行具有地方针对性的扶贫政策。“一刀切”的方式可能导致医疗扶贫中出现医疗资源分配不到位，造成部分地区人财物等医疗资源的浪费，而另一地区出现医疗资源严重匮乏的矛盾现象，无法使医疗资源发挥效用最大化。

而在基本医疗扶贫政策实施的过程中，缺乏完善的监督机制，无疑会加重这一矛盾。一是各级政府部门缺乏规范的内部监督机制。基本医疗服务主要由地方政府提供，虽然理论上医疗扶贫能长期改善当地贫困状况、有效解决贫困问题，但需要经过长期的工作投入与政策执行后才能展现其扶贫效果。部分政府可能考虑到自身利益，比如政府绩效评估，而将工作重心更多投入在更容易产生显著效益的公共服务上，较少关注当地基本医疗水平的改善。二是媒体等第三方机构，对医疗扶贫的报道评估趋向于部分脱贫、减贫地区的成果汇报与优秀经验总结，较少发现并提出基本医疗扶贫过程中各地区存在的问题，对医疗扶贫的成果盲目乐观，缺少客观、有建设性的建议，不利于我国基本医疗扶贫政策的进步。三是贫困群体的需求表达途径匮乏。贫困群体普遍存在受教育年限少、文化素养水平低等问题，难以寻找到向政府部门表达自己需求或者提出意见的官方渠道，其问题无法及时得到解决，可能有加重其疾病或贫困的可能性，不利于基本医疗扶贫工作的开展。

四、 提升基本医疗扶贫效果的策略选择

（一）合理分配基本医疗资源

国家应该加大对基本医疗的投资力度，提高全国基本医疗水平的同时，在基本医疗资源分配的过程中对乡、村以及偏远地区进行适度的政策倾斜，保障乡村地区居民获得基本医疗服务的可及性、可得性与便利性。具体包括以下几个方面:一是财政上加大对基本医疗的拨款力度，并在资金分配上适当照顾偏远贫困地区。同时鼓励有能力的省份进行有关医疗保障制度的改革，实行省级统筹，增强基本医疗保障的互济性。二是要进一步加强基本医疗卫生机构建设，力求在2020年能够完成“十三五”时期的“三个一”要求，即每个县至少建有一所县级医院，每个乡镇能有一所符合标准的乡镇卫生院，每个行政村能设有一个卫生室。同时完善各级基本医疗机构的医疗设施，按需求增加床位数，对各级医疗卫生机构的条件、职能进行准确的定位，保证群众能够根据自身疾病严重程度，就近选择合适的医院进行诊疗，减少前往发达地区大医院就诊的频次。在缓解大医院医疗拥挤问题的同时，群众也能更加及时、快捷、方便地得到救治，降低人民健康风险与经济脆弱性，减少贫困发生的可能性。三是定向培养乡村医疗技术人才，增加对乡村医疗卫生工作人员的财政补贴。缺乏专业的医疗技术人才一直是乡村等欠发达地区基本医疗水平落后于发达地区的主要原因之一。定向培养优秀的乡村医生与卫生员的同时，要用更高更好的福利待遇留下一大批优秀的医疗技术人才，促使人才愿意留在条件艰苦的偏远地区，服务贫困人群，助力脱贫攻坚。贫困地区也可以村为单位，与医疗水平良好的大医院组建一对一的帮扶关系，医院每年下派一定数量的优秀从业人员对贫困村进行为期一年的医疗援助。这些举措可以在一定程度上缓解贫困地区医疗人员专业素质不高、综合能力不强等问题。

（二）完善基本医疗保险制度

随着我国经济社会发展，基本医疗扶贫政策的实施，我国现行基本医疗保险中不公平、低保障等问题引发民众异议，基本医疗保险制度的改革势在必行。首先，基本医疗保险要努力缩小群体间的待遇差距。与商业保险、补充性保险不同，基本医疗保险是国家为人民设立的基本人权保障制度之一，应该不受职业、民族等因素影响，给人民群众的生命健康权进行平等合理的基本保障。城乡医保与职工医保不应该产生如此大差距的待遇悬殊。国家应该在考虑我国国情的基础上，稳定职工基本医疗保险待遇的同时，努力提高城乡居民的医保报销比例，保证全体人民基本医疗保险报销比例一致、基本医疗保险报销的机会公平。其次，要从实际出发，科学更新基本医疗保险中疾病与药品目录，将更多的大病与昂贵的药品纳入医保报销目录，将更多的报销份额向大病与昂贵药品倾斜，缓解部分患者“看病贵”的问题，减少“因病致贫”与因贫不敢看病现象的发生概率，更好地发挥基本医疗保险的精准扶贫作用。再次，要重视市场、社会组织的力量。政府可以与部分企业合作，在政府的指导监管下，让符合资质的企业推出类型不一、保障程度不同的商业保险、补充性保险，鼓励有能力的家庭或个人购买，给予自身基本医疗保险之外的医疗保障，有效降低小康或中产家庭“因病致贫”的可能性。最后，要打破基本医疗保险地域上的局限，在全国设立统一的部门对基本医疗保险业务进行规范管理，保证人民群众在异地也能方便办理、衔接医保，并及时得到同等比例的报销，有效发挥基本医疗保险减轻人民医疗负担的重要作用。

（三）建立全方位的医疗扶贫监督机制

开展全方位的医疗扶贫监督，让多方主体对政府医疗扶贫工作进行监督与评价，对医疗扶贫过程中存在的不足进行及时有效的反馈，有助于相关政府部门收集各方建议，建立以服务人民为导向的绩效评价体系。

首先，进一步加强我国各级政府的卫生执法部门、扶贫办等对我国基本医疗扶贫的监督力度，参照标准严格监督执法。其次，要发挥媒体的舆论监督作用，媒体要恪守行业规范，力求公正客观地报道。既要向社会传递基本医疗扶贫在脱贫攻坚战中取得的喜人成果，又要勇于对基本医疗扶贫过程中出现的不合理的规章、失范的行为做出质疑，督促政府及时反思扶贫过程中出现的问题，及时调整纠正。再次，要建立独立于政府组织之外的评估机制。邀请专业的医疗机构或相关权威人士对基本医疗扶贫的政策制定提出科学建议，对基本医疗扶贫政策的实施过程进行监督，对基本医疗扶贫政策的实施成果进行评估，促进基本医疗扶贫政策有效实施。最后，完善群众的需求反馈机制，尤其要拓宽贫困人员的利益表达渠道。可以通过政府网站、市长热线、在政府办公厅设立专门的意见收集窗口、领导随机访问等方式了解民意，摸清民众的切身需求，更好地维护广大人民群众的利益。政府与群众的双向互动，可以及时调整基本医疗扶贫政策实施过程中出现的问题。