营养支持对白血病化疗患儿营养状况及不良反应的影响

李 静

营养支持对白血病化疗患儿营养状况及不良反应的影响

李 静

目的探讨营养支持对白血病化疗患儿营养状况及不良反应的影响。方法选择2015年4月～2017年4月我科收治的白血病患儿76例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各38例。对照组采用VDPAP化疗方案(长春新碱、柔红霉素、培门冬酶和强的松)治疗。观察组在对照组的基础上增加营养支持治疗。化疗4周后，比较两组营养状况、不良反应等指标。结果观察组化疗后三角肌皮褶厚度、上臂围、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)水平均明显高于对照组(P<0.05)；粒细胞缺乏症持续时间明显短于对照组，血小板最低值、中性粒细胞绝对值最低值明显高于对照组，血红蛋白最低值、输悬浮红细胞数明显低于对照组(P<0.05,P<0.01)；恶心呕吐、腹泻、黏膜炎发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论营养支持有助于改善白血病化疗患儿营养状况，增加血液系统对化疗的耐受性，减轻化疗不良反应。

白血病/化疗；营养支持

白血病是儿童最常见的血液系统恶性肿瘤，严重威胁儿童的生命健康[1]。95%以上的白血病患儿为急性白血病(AL)，而AL中又以急性淋巴细胞白血病(ALL)居多[1]。随着对ALL发病机理及治疗研究的不断深入，患儿诱导缓解率较过去显著升高[2]。但由于严重的化疗不良反应，患儿摄食量减少，加上自身生长发育的需求和肿瘤细胞的营养争夺，患儿往往存在营养不良状态，进一步加重化疗不良反应，从而形成恶性循环，不利于白血病患儿的预后[3]。本研究采取随机对照的方法，探讨营养支持对白血病化疗患儿营养状况及化疗不良反应的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年4月～2017年4月我科收治的白血病患儿76例为研究对象。纳入标准：(1)均符合2006年《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第三次修订草案)》[4]中的诊断标准；(2)初发急性白血病患儿；(3)联合化疗诱导缓解患儿。排除标准：(1)合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；(2)合并先天性疾病或畸形者；(3)智能、语言发育迟缓或障碍者；(4)化疗不良反应严重，需要中止化疗或改变化疗方案者。经医院伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各38例。观察组男性22例，女性16例，年龄2～15岁，平均(8.97±1.12)岁；严重程度：低危15例，中危18例，高危5例。对照组男性24例，女性14例，年龄2～14岁，平均(8.36±1.21)岁；严重程度：低危17例，中危17例，高危4例。两组一般资料比较差异无统计学意义( P>0. 05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组按2014年《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订草案)》[5]采用VDPAP方案(长春新碱、柔红霉素、培门冬酶和强的松)化疗4 周。观察组在对照组的基础上增加营养支持治疗。由专业的儿科营养医师依据患儿入院时病情严重程度、生长发育情况、营养状态、胃肠道功能等综合评估，制定化疗期间的营养方案。一般情况较好的患儿给予全肠内营养，将短肽型肠内营养制剂(小百肽)与整蛋白型儿童营养制剂(小佳膳)联合应用。饮食中尽量减少脂肪的含量，膳食脂肪占全日能量的20%，蛋白质为每日推荐量的2/3。对于口服进食量小于预订量60%的患儿，需要补充肠外静脉营养。静脉营养以20%脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)和20%力肽为主要营养，辅助水溶性维生素、脂溶性维生素、氯化钾、氯化钠等。营养支持治疗贯穿整个化疗过程，时间4周。

1.3 观察指标

1.3.1营养状况 化疗前、化疗4周后，采集患儿静脉血4ml，3000r/min离心10min(离心半径3cm)取血清，采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血清视黄醇结合蛋白(RBP)含量。检测方法：采用溴甲酚绿法、速率散色比浊法。采用朗格皮褶厚度测量计测量三角肌皮褶厚度(精确到0.2mm)，皮尺测量上臂围(精确到 0.1cm)。

1.3.2不良反应 比较两组血液系统并发症、非血液系统并发症发生情况。血液系统并发症包括粒细胞缺乏症持续时间、血红蛋白最低值、血小板最低值、中性粒细胞绝对值最低值、输悬浮红细胞数；非血液系统并发症包括恶心呕吐、腹泻、肝损伤、黏膜炎等发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组化疗前后营养状况的比较，表1

组别三角肌皮褶厚度(mm)上臂围(cm)ALB(g/L)PA(mg/L)RBP(mg/L)观察组 化疗前 11．81±1．2114．22±1．4328．49±2．81107．57±10．1619．36±1．95 化疗4周后13．71±1．45ab17．11±1．75ab32．71±3．32ab143．42±14．34ab24．62±2．36ab对照组 化疗前 11．82±1．2214．23±1．4528．48±2．79108．15±10．0419．41±1．94 化疗4周后12．23±1．2115．62±1．5727．32±2．46112．92±12．3020．06±2．03

注：与化疗前比较aP<0.05,aP<0.01；与对照组比较,bP<0.05

2.2 两组血液系统并发症的比较，表2

组别粒细胞缺乏症持续时间(d)血小板最低值(×109/L)血红蛋白最低值(g/L)中性粒细胞绝对值最低值(×109/L)输悬浮红细胞数(U)观察组14．65±2．3518．32±2．4172．32±6．250．08±0．073．85±0．54对照组21．36±3．2413．24±1．4575．68±6．580．05±0．045．32±0．65t值10．33411．1342．2822．29410．723P值<0．01<0．01<0．05<0．05<0．01

2.3 两组非血液系统并发症发生率的比较，表3

表3 两组非血液系统并发症发生率的比较 n(%)

3 讨论

随着儿童白血病分型的深入研究，化疗方案的精准性也越来越高，ALL患儿的完全缓解率和无病生存率也越来越高[4]。虽然化疗疗效不断提高，但化疗给患儿带来的不良反应并未得到妥善解决，其中最常见的不良反应是胃肠道反应。一方面由于化疗药物的作用，患儿出现恶心、呕吐、腹泻等不适，进食量显著减少，营养摄入量不足；另一方面，肿瘤细胞与正常细胞竞争营养，使正常组织获得的营养量更少。因此，白血病化疗患儿长期处于营养不良的状态，合理的营养支持治疗对患儿平稳度过化疗期和后续的生长发育具有重要的意义。

多项研究表明，营养支持对ALL患儿的预后有重要影响[6,7]。虽然国际上尚未提出针对白血病患儿化疗期间的营养支持治疗的建议，但有学者研究认为，化疗后营养状况下降是白血病患儿预后不良的危险因素，营养支持治疗并不会促进恶性肿瘤细胞的增长[8]，这证实对化疗期间的白血病患儿提供营养支持的安全性。化疗不良反应使患儿经口摄食量显著降低，本研究对此类患儿采取肠外静脉营养的方式，力求保证患儿每日正常的营养需求。三角肌皮褶厚度和上臂围从外观上反映了患儿生长发育情况，血清ALB、PA、RBP水平反映了患儿机体必须营养蛋白的含量，与各个脏器的功能和发育息息相关。本研究结果显示，观察组各项营养指标均显著高于对照组(P<0.05)，国外学者也有类似的文献报道[9]，表明营养支持可显著改善白血病化疗患儿营养不良状况。

培门冬酶是一种新的门冬酰胺酶制剂，其治疗淋巴系统肿瘤的疗效肯定，但有诱发胰腺炎的可能，因此化疗期间给予低脂低蛋白饮食，以减少对胰腺外分泌的刺激[1]。血液系统并发症也是化疗常见并发症， LingaVG等[10]研究认为，营养支持有助于提高白血病患儿化疗期间血液系统的耐受性，促进骨髓造血细胞的恢复，且骨髓抑制所致白细胞、中性粒细胞缺乏也是白血病患儿化疗期间易合并感染原因之一。通过营养支持后，患儿营养状况改善，机体抵抗力增强，免疫功能增强，对化疗药物副作用的耐受性增高，有助于改善白血病患儿的预后。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.01,P<0.05)。周宇晨等[11]通过对62例急性淋巴细胞白血病患儿的随机对照研究认为，营养干预能够增加血液系统对化疗的耐受性，减轻肝损伤程度，本研究结果也支持这一观点。

综上所述，营养支持有助于改善白血病化疗患儿营养状况，增加血液系统对化疗的耐受性，减轻化疗不良反应。

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5 吴敏媛，李志刚.“儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)”解读[J].中华儿科杂志，2014,52(9):645～648.

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11 周宇晨，李斯丹，周翾.急性淋巴细胞白血病患儿化疗初期营养支持对化疗并发症的影响[J].中华实用儿科临床杂志，2015,30(3):176～179.

leukemia/chemotherapy；nutritional support

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.06.015

江苏省徐州市科技项目(Y3002)

221000 江苏省徐州市儿童医院血液科 徐州

李静，女，本科，副主任护师

R733.7；R459.3

2017-08-07)