ICU机械通气患者深静脉血栓的预防研究进展

陈红艳 万 洁 王 燕

·综述·

陈红艳，女，本科，护师

ICU机械通气患者深静脉血栓的预防研究进展

陈红艳 万 洁 王 燕

ICU；机械通气；深静脉血栓形成

深静脉血栓(DVT)与肺栓塞(PTE)统称为静脉血栓栓塞症(VTE)，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，是危重患者常见并发症。据报道[1]，ICU患者DVT发生率为23%～31%，若卧床时间超过10d，其发生率可高达60%以上[2]。一旦DVT形成，将影响器官功能、增加患者痛苦、延长机械通气时间及ICU住院天数，甚至导致患者死亡[3]。其中，病情危重、机械通气、镇静镇痛以及中心静脉导管置入等是危重患者发生DVT的主要原因[2]。而机械通气更增加了ICU患者发生DVT的风险，主要由于机械通气改变了胸腔内负压状态，回心血量减少，静脉回流受阻，若不早期进行预防可使远端静脉血流瘀滞甚至静脉瓣功能受损导致DVT[4]。ICU患者由于疾病与治疗的特殊性，往往出血与凝血风险并存，因此在预防DVT的措施上应更加慎行[2,5]。有调查研究显示，我国ICU医护人员对DVT的风险评估以及预防措施的相关知识不足[6]。因此，ICU医护人员迫切需要了解系统、规范的ICU机械通气患者DVT预防相关内容，并指导其采取相应的干预措施，降低DVT的发生，从而帮助重症患者康复。现将ICU机械通气患者DVT的预防研究进展综述如下。

1 ICU 静脉血栓评估量表

静脉血栓风险评估工具(RAMs) 有2005 Caprini、Wells评分、Autar评分、Padua预测评分、RAPT、Geneva评分法等，Wells评分、Geneva评分及改良Geneva评分主要用于PE风险评估[7]。Autar评分与Wells评分是较常见的DVT风险评估表，但两者的漏诊率较高，所以不推荐使用。Caprini是目前全球较权威的个体化DVT风险评估量表，它根据一系列先天性和/或获得性危险因素对患者进行评分，患者发生DVT风险分为低危、中危、高危、极高危4类，同时不同等级风险推荐相应的预防措施。已有相关研究已验证该量表的有效性， Caprini最先应用于外科术后住院患者静脉血栓的风险评估，随着危重患者DVT发生率的增加，学者们也将Caprini应用于危重患者DVT的风险评估，并取得良好效果[8]。Obi AT等[9]通过美国密歇根大学医疗保健系统对4844例外科ICU成人进行回顾性队列研究，其研究结果肯定了Caprini评分表对外科ICU患者VTE风险评估的有效性，该研究的对象包括普外科、泌尿科、骨科以及呼吸衰竭需要体外膜肺氧合(ECMO)治疗患者。因此，在美国对外科ICU比较推荐的仍然是2005 Caprini。对于内科ICU以及综合ICU的VTE风险评估工具使用研究，目前仍少见。因此，还需要更多研究证实2005 Caprini在内科ICU以及综合ICU的有效性。由于不同专科疾病的治疗与护理存在差别，而且ICU患者由于镇静镇痛、机械通气、脓毒症、留置中心静脉导管(股静脉)、CRRT治疗、使用缩血管药物、激素与肌松剂等特殊性的治疗以及患者本身的疾病因素(感染、昏迷、多脏器衰竭等)，极易发生DVT，而Caprini中内容并未涵盖以上的高危因素，因此直接用于所有ICU机械通气患者的DVT风险评估，是否存在漏报或假阴性率。国内外正在进一步的修正或构建新的量表。目前，国内也有研究初步构建了ICU患者DVT形成风险评估指标体系[10]，进一步研究将该指标体系应用于临床。就目前的有限证据，在没有修正Caprini量表或新的量表还未构建前，ICU患者静脉的风险评估使用较多的仍然是2005 Caprini量表。

2 DVT预防措施

2.1 药物预防

药物预防包括口服药物、普通肝素与低分子肝素。常见的口服药物为抗血栓形成药，依赖肾脏代谢，其主要用于脑卒中、房颤以及全身性栓塞患者的初期与二期预防[11]。对于普通肝素与低分子肝素对DVT的预防效果研究， Alhazzani W等[12]进行系统评价与Meta分析证实：与空白对照组相比，两者都能有效降低ICU患者DVT的发生。ACCP第10版(2016)血栓预防指南推荐：使用低分子肝素与低剂量普通肝素预防DVT[13]。普通肝素与低分子肝素比较，普通肝素不依赖肾脏代谢，而低分子肝素主要依赖肾脏清除，但由于大多数的危重患者存在肾损伤，因此低分子肝素应慎用。在临床实践中，低分子肝素只需每日一次给药，减少给药差错事故，以及降低肝素诱导的血小板减少症，因此在重症患者中还是作为首选药物。有研究证实，每日2次皮下注射5000U肝素与每日1次皮下注射5000U低分子肝素比较，在预防DVT发生率上无显著差异，而PE的发生有差异[14]。系统评价与Meta分析已证实，与普通肝素比较，低分子肝素并不能降低DVT的发生，而且也不能减少症状型DVT发生率、大出血以及ICU死亡率，但能明显降低PE的发生[12]。基于目前有限的证据认为，对于预防ICU患者PE，优先选择使用低分子肝素。对于高出血风险的危重患者，建议采用物理预防DVT，待出血风险降低再考虑使用药物预防。对于危重患者高出血风险的评估，2016年国际静脉血栓栓塞症预防登记处[15]使用如下条目评估患者是否存在高出血风险：(1)活动性十二指肠溃疡；(2)入院前3个月有出血史；(3)血小板计数小于50×109/L。针对危重患者这一特殊的人群，抗血栓药物的使用应结合临床，权衡患者凝血与出血的风险，采取个性化的抗凝方案。

2.2 物理预防

ICU合并凝血功能障碍患者发生率较高，药物抗血栓形成的最大弊端在于高出血风险，因此对于不能进行药物预防的ICU患者推荐使用物理预防方法。ICU预防DVT的常用物理方法，有梯度压力长袜(GCS)、间歇充气加压装置(IPC)、静脉足泵(VFP)，其主要机制是模仿下肢活动时腿部肌肉收缩，从而对静脉造成压迫，帮助下肢静脉血液回流，防止血液淤滞，进一步减少DVT的形成。IPC机械效应主要是对下肢施以均一压时，下肢血流与组织构造将在深静脉管腔压缩前产生显著的生理学变化。在施压前，管腔内血流稳定而缓慢，当施压时，压缩带将产生一个突然的压力梯度，管腔塌陷从而推动血液流动，有效促进了静脉排空并防止了血流瘀滞。IPC不仅改变下肢静脉血流,而且也使动静脉压力梯度相对增加，从而改善下肢静脉排空，降低静脉压力，使动脉血增加[16]。GCS机械效应是采用逐级递减的压力作用于下肢，从而使下肢血液回流，减轻肿胀，缓解疼痛并加快血流速度，从而达到预防DVT的目的。GCS脚踝处的压力最高，沿小腿、大腿方向逐级降低[17]。VFP主要是模仿人体在行走时的足部肌肉收缩状态，其机械效应是通过压缩足部肌肉，促进血液的回流，从而预防DVT。对于危重患者使用GCS与VFP的研究少见报道，常见的是IPC[18]。与GCS、VFP相比，IPC能更有效的预防DVT的发生，但不同的物理治疗均会不同程度的降低患者舒适度，而且对患者的皮肤造成损伤，常见的有皮肤压伤、破皮甚至破溃。由于危重患者治疗与护理的特殊性，推荐使用GCS与VFP，因为两者需要长时间穿戴于患者下肢，影响病情观察与治疗。IPC操作简单、治疗时间相对较短，适合危重患者。研究证实，与肝素药物比较，单独使用IPC而不使用GCS能有效预防危重患者VTE的发生风险，而且药物预防联合IPC更能有效预防VTE的发生[19]。但2016年美国胸科协会不推荐将IPC作为预防VTE的常规方法[13]。因此，物理预防可作为药物预防的辅助预防，针对人力资源不足的我国，不能进行药物预防的危重患者，可以暂时考虑使用IPC，并尽早进行早期物理治疗与职业预防为宜。

2.3 基本预防

基本预防包括早期移动，提高医护人员对血管保护意识，加强患者DVT的宣教等。危重患者病情重，老年患者较多，往往存在充血性心力衰竭、肺水肿等，机械性预防方法更会增加患者肢体肿胀程度，加重心力衰竭和水肿，造成恶性循环，因此不宜使用。早期移动又称为物理治疗与职业治疗，主要包括四肢范围活动、床上活动、下床移动以及步态训练，以提高患者后期生存质量为最终目的[20]。近年来，随着早期物理治疗与职业治疗在ICU中的开展，更多研究证实，其不仅能降低ICU谵妄、ICU获得性衰弱、缩短机械通气时间以及ICU住院天数，还能预防DVT的发生，改善患者的后期生活质量[21]。Castro E等[22]认为，早期移动能降低DVT的发生。Pillai AR等[23]研究也证实早期下床移动能预防39%的DVT发展为PE。叶向红等[24]对100例外科ICU患者进行肢体功能锻炼，无1例患者发生DVT。尽管临床认为危重患者应进行早期物理治疗与职业治疗，但研究显示，其开展的情况并不乐观，欧洲等国的大部分ICU机械通气患者并未进行下床移动，下床移动只占3%～8%，美国相对较好一些。Jolley SE等[25]调查显示，美国的17个呼吸ICU，进行早期物理治疗与职业治疗的患者为32%，其中机械通气患者为16%。研究文献存在一定的偏倚，同时国内外目前没有权威的指南推荐在ICU进行早期的物理治疗与职业治疗，对危重患者的早期移动还需更大样本的研究证实。但有研究证实,对危重患者进行早期床上被动活动是安全的，而且对DVT预防是有效的[21]。我国由于护理人力资源不足，经济欠发达，早期物理治疗与职业治疗设备不完备等，因此需要探索更多的新型设备以及康复模式。机械通气患者由于频繁的诊断性抽血，输入大量药物，输液时间长，尤其是刺激性大、高浓度药物，极易对静脉内膜造成损伤，导致血栓性静脉炎，可使血小板易聚集而形成血栓。因此，ICU医护人员应积极做好患者的血管保护，在穿刺时可使用B超定位或使用其他先进仪器协助。随着危重患者血栓人群的不断增加，应做好血栓的宣教，加强血栓预防意识。

3 小结

对于ICU 静脉血栓的风险评估量表，目前使用较多的是2005 Caprini量表，结合ICU患者特点，需要修正该模型或探索新的适应ICU 静脉血栓风险评估的量表。ICU机械通气患者DVT的预防方法中，可使用低分子肝素预防DVT，但对于出血风险高的患者可使用物理预防，待出血风险降低再考虑药物预防，对于DVT高危患者可药物预防联合物理预防，针对危重患者这一特殊的人群，抗血栓药物的使用应结合临床，权衡患者凝血与出血的风险，采取个性化的抗凝方案；物理预防中IPC作为首选，而且能有效预防DVT，但对于心力衰竭、肺水肿，严重下肢水肿以及皮肤损伤的患者，不能使用IPC；基本预防是DVT预防的基础，且安全有效，ICU医护人员要积极做好血栓宣教与患者的血管保护，同时尽早帮助患者进行早期物理治疗与职业治疗。由于我国ICU人力资源不足，DVT的物理预防与基本预防的临床执行力还有待提高，期待探索更多有效预防DVT的物理方法，从而有效的预防ICU患者DVT的发生。

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ICU；mechanical ventilation；deep vein thrombosis

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.06.026

563000 遵义医学院附属医院重症医学科二病区 遵义

R605.973；R619.2

2017-06-27)