ICU谵妄预防干预策略的研究现状

付国东 徐玲芬 钮富荣 温彩霞 肖乐乐

ICU谵妄预防干预策略的研究现状

付国东 徐玲芬 钮富荣 温彩霞 肖乐乐

ICU；谵妄；预防干预

谵妄是ICU患者普遍存在的一种综合征，其特点是精神状态的急性变化，包括注意力不集中，急性思维混乱和意识的改变[1]。ICU谵妄的发生率在机械通气患者中为60%～89%，非机械通气患者中为40%～60%[2，3]。 ICU谵妄与患者的认知障碍、死亡率、住院天数和医疗费用的增加独立相关[4]。目前,诊断ICU谵妄最常用的工具是意识模糊评估量表(CAM-ICU)，其特异度和敏感度分别为98%和93%[5]。随着临床护理实践的发展，护士对ICU谵妄的认识也进入到一个新的阶段，各种预防干预策略也逐渐应用于临床。现将ICU谵妄预防干预策略综述如下。

1 ICU谵妄的前瞻性评估

1.1 ICU患者谵妄危险因素的评估

ICU谵妄发生的危险因素可分为疾病因素、患者自身因素、环境因素三大类[2]。有系统评价指出，ICU谵妄显著的危险因素包括高龄、痴呆、高血压、疾病的严重程度、外科手术、机械通气、代谢性酸中毒和昏迷等[6]。早期评估其危险因素，并制定相应预防干预策略可以预防谵妄的发生。Van den BM等[7]开发了一个基于10种危险因素(包括年龄、APACHEⅡ评分、昏迷、感染、代谢性酸增多，使用镇静剂和吗啡等)的ICU谵妄预测模型(PRE-DELIRIC)，该模型可以在患者入住ICU的24h内预测谵妄，识别在ICU中发生谵妄的高危患者。国内也有研究检测了中文版PRE-DELIRIC模型的信度和效度，结果表明，此模型可以筛查出ICU谵妄的高风险患者，从而降低了ICU谵妄的发生率[8]。此模型的开发不仅为ICU护士提供了一种前瞻性评估谵妄的工具，也为护士全面评估患者发生谵妄的危险因素提供了新的途径。

1.2 ICU患者谵妄的常规监测

ICU谵妄可分为活动亢进型、活动减少型和混合型三类。其中,活动减少型很容易被医护人员忽略，因此临床上需要有合理的评估工具对ICU患者进行谵妄的评估。CAM-ICU和重症监护筛查量表(ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最准确和最可靠的工具，可以有效地发现有谵妄风险的患者[4]。美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄指南(PAD)建议对ICU所有危重患者或机械通气患者开展谵妄评估，同时也规定运用可靠的评估工具至少每班评估一次谵妄[4]，实现对ICU患者谵妄的常规监测。

2 非药物干预策略

2.1 单一形式的干预策略

2.1.1早期运动 早期运动是指在患者入院的24h后即对患者是否能运动进行评估，鼓励患者设置和记录明确的运动目标。Balas MC等[9]前瞻性队列研究发现，早期运动及锻炼能使ICU患者对周围环境的认识得到加强，能够有效的预防ICU 谵妄。也有研究显示，早期活动不仅对ICU患者没有不利的影响，还会缩短ICU患者谵妄的持续时间、减少患者住院天数、降低住院费用[10]。美国的PAD指南中指出，早期运动有较多的证据支持，并且对其推荐强度为A[4]。所以，早期运动是预防ICU谵妄的一种有效措施。

2.1.2认知训练 为患者提供认知训练，进行适当的刺激认知活动。工作人员的操作活动和各种机器报警声是干扰ICU患者正常认知的主要来源[11]，患者潜意识的处理各种干扰与噪音，从而使患者大脑处理听觉和视觉信息的能力受到限制，最终导致认知障碍[12]。所以，护理人员在进行护理操作时走路要轻，操作要熟练，将各种治疗机器的报警声控制在合理范围内，尽量减少夜间大灯的使用。给予患者频繁的定位认识，鼓励家属探视患者时提供患者的个人物品，以促进患者对自身及周围客观环境的认识，防止患者发生认知障碍。

2.1.3改善睡眠 睡眠障碍在ICU患者中普遍存在，患者在ICU中的睡眠时间平均为2～8h[13]。在ICU中，工作人员讲话所产生的噪音对患者的影响最大[14]，所以医护人员应避免大声交谈。ICU患者夜间可使用眼罩、耳塞。有系统评价指出，耳塞干预方法不论是单独作为一种干预方法还是联合其他的干预方法，都可以改善患者的睡眠情况，显著减少ICU谵妄的发生率[15]。在患者病情允许的情况下，夜间的治疗与护理应尽量集中，以减少对患者的刺激。提供使患者处于放松状态的理想环境，达到调整患者睡眠节律的目的。

2.1.4心理干预 患者在陌生的ICU环境中醒来后，往往会丧失对前几天甚至前几周的记忆，这样会加重患者思维的改变，最终导致ICU谵妄的发生，护理人员需要重点帮助患者调整自身以适应新的环境，以及与其定期的沟通[16]。即给予患者心理干预，通过适当的教育和心理引导，加强患者对ICU的了解，消除患者的消极情绪，从而避免ICU谵妄的发生，对患者来说，适当的音乐干预可以使患者紧张情绪得到一定的缓解[17]。国内也有研究发现，在对患者进行音乐疗法和抚触干预后，患者焦虑、抑郁情绪的发生率明显降低[18]。即音乐疗法可以成为心理干预的一种有效措施。

2.1.5患者家属参与护理 家属是患者最重要的社会与情感的支持者。在对患者的管理中，家属是一个不可忽视的组成部分，也是护理人员的重要合作伙伴。Mitchell ML等[19]研究显示，让家属参与护理,如家属向患者提供记忆线索(家庭照片、环境方位认知)、家属对患者的感官刺激(眼镜和助听器的使用)以及对患者的认知刺激(讨论或者回忆家庭生活)等，这些措施对患者和家属自身都有着积极的影响，同时也未对护理工作造成影响，表明家属参与护理干预是可行的。国内研究表明，家属可以作为医护和患者之间的重要媒介，可以减少患者的压力及促进患者心理的自我调节和稳定，能有效降低ICU谵妄的发生率，缩短ICU患者机械通气及住院时间[20]。

2.2 多因素的综合性干预策略

2.2.1非药物联合干预策略 近年来，ICU谵妄的干预策略逐渐转向了多种非药物干预措施联合干预，可以更加有效的预防与治疗谵妄，并在临床上取得了良好的效果。有关于非药物干预方案的Meta分析表明，多种方式的非药物联合干预策略可以降低谵妄的发生率，改善患者的预后[21]。Wassenaar A等[22]提出加强护理(UNDERPIN-ICU)的策略，其主要内容是用标准化护理程序加上物理干预措施来预防ICU谵妄。物理干预措施包括对一些可改变的危险因素(如认知障碍、睡眠障碍、约束、视觉或听觉损害)进行相应的具体干预，该干预措施在荷兰的实行对预防ICU谵妄取得了良好的效果。国内有研究显示，PSTC护理套餐在ICU谵妄预防中的应用效果，PSTC护理套餐包含四个一级子套餐，分别为心理干预(P)、睡眠干预(S)、定向与认识训练(T)、交流与探视(C)。这四个一级子套餐又包含相应的二级子套餐。通过该护理套餐对ICU患者进行干预，结果降低了ICU谵妄的发生率，同时也提高了护士和患者对相关护理模式的满意度[23]。

2.2.2集束化干预策略 ABCDE作为一个跨学科、多种措施组成的干预策略在ICU已逐渐被倡导使用。它由镇静唤醒(A)、呼吸同步(B)、药物的选择(C)、谵妄的监测和管理(D )、以及早期活动(E)组成。它通过提高临床医护团队之间的合作，规范护理流程，避免过度镇静和延长机械通气时间来减少ICU患者谵妄的发生[24]。实现了ABCDE集束化干预后，ICU谵妄的发生率显著下降，同时也降低了ICU患者谵妄的发生天数，还可以更加规范ICU护理程序和更好的改善患者的预后[25，26]。美国PAD指南中涉及的集束化干预内容比ABCDE集束化更为广泛，包括谵妄的常规评估、药物和非药物治疗指南、使用日常呼吸试验、早期活动和锻炼以及采取相应的策略来维护患者的睡眠觉醒周期[4],从而减少ICU谵妄的发生。

3 药物干预策略

药物干预策略一般是通过镇静镇痛管理来实现。无痛浅镇静策略可以有效预防ICU患者谵妄的发生[27]。而PAD指南指出，由于目前没有可靠证据表明药物预防策略能够降低ICU成年患者谵妄的发生率，因此对药物预防策略不做推荐[4]。一项系统评价指出，虽然药物干预与ICU谵妄的患病率、机械通气时间的缩短无显著的相关性，但可能会缩短ICU患者谵妄的持续时间[28]。因此，患者发生ICU谵妄，可以用药物治疗来缩短谵妄的持续时间，右美托咪定静脉泵入治疗是药物治疗的最佳推荐方法[4]。Riker RR等[29]随机对照研究对比右美托咪定和苯二氮卓类镇静效果，也显示了使用右美托咪定的患者可以缩短谵妄的持续时间。所以,目前还没有证实药物干预策略在ICU谵妄的预防上具有显著的作用，但可以用药物干预策略来治疗ICU谵妄。

综上所述，ICU谵妄预防干预策略涉及较多方面，主要是非药物干预，其中包括单一形式的干预和联合干预策略，这些干预策略在临床上也取得了一定的效果。其中,联合干预的效果尤为显著，但对于联合干预效果的作用形式及其利弊还需进一步的探索。由于ICU环境的特殊性及ICU患者病情各异，所以对其预防干预策略更应在联合干预中寻求个体化干预策略。此外，国内学者还可以探索建立适合我国的专业化护理团队，实现对ICU谵妄的有效管理。而关于ICU谵妄预防干预策略在临床上的具体实现，也将成为从事ICU工作的医护人员今后研究的方向。

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ICU；delirium；preventionintervention

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.06.027

313000 湖州师范学院(付国东、温彩霞、肖乐乐)，313000 湖州市中心医院(徐玲芳、钮富荣) 湖州

付国东，女，硕士在读

徐玲芬，E-mail:xlf7286060@163.com

R749.2；R473.5

2017-07-03)