孕前体质指数及孕期增重对巨大儿发生的影响*

尹 恒，黄 莉，钟春蓉，彭 敏，肖 梅△

1湖北省妇幼保健院产科，武汉 430070 2华中科技大学同济医学院公共卫生学院营养与食品卫生学系，武汉 430030

孕前体质指数及孕期增重对巨大儿发生的影响*

尹 恒1，黄 莉2，钟春蓉2，彭 敏1，肖 梅1△

1湖北省妇幼保健院产科，武汉 4300702华中科技大学同济医学院公共卫生学院营养与食品卫生学系，武汉 430030

目的 通过对分娩巨大儿及非巨大儿产妇的多项临床资料分析比较，探讨产生巨大儿的危险因素，为实施早期干预，减少巨大儿的发生风险提供依据。方法 选取2014年1月至2015年10月在湖北省妇幼保健院按期产检及分娩的产妇1 793例，对孕妇孕期体重增长等体检指标、妊娠期并发症及新生儿出生结局进行跟踪观察，结合孕前体质指数(BMI)、采用单因素分析和Logistic多因素回归分析方法，分析影响巨大儿发生的危险因素。结果 按孕前BMI分组，1 793名孕妇中孕前消瘦者占19.4%，体重正常者占74.3%，超重肥胖者占6.3%。孕期增重低于美国国家科学院(IOM)推荐标准者占16.1%，符合IOM推荐标准者占39.9%，高于IOM推荐标准者占44.0%。妊娠糖尿病发生率9.6%，分娩巨大儿占6.9%。孕前超重肥胖者分娩巨大儿的风险是孕前体重正常者的2.09倍，孕期增重高于IOM推荐标准者分娩巨大儿的风险是符合标准者的2.92倍，男婴为巨大儿的风险是女婴的3.12倍。结论 孕前BMI、孕期增重、新生儿性别是发生巨大儿的独立危险因素。控制孕前BMI及孕期增重能有效降低巨大儿的发生率。

孕前体质指数； 孕期增重； 巨大儿

出生体重等于或者大于4 000 g的新生儿称为巨大儿。上个世纪80年代，我国巨大儿出生率仅为3%左右，到本世纪初已经达到7%～8%，2006年上升至9.14%[1]。巨大儿常导致肩难产、产伤、新生儿低血糖、剖宫产率增加[2]及新生儿成年后患代谢性疾病概率增加。因此，降低巨大儿出生率具有重要的临床意义和远期健康效应。本研究旨在通过队列研究资料，纵向观察孕妇孕期的体重增长和相关临床资料的变化，结合孕前体质指数(BMI)，探讨影响巨大儿发生的危险因素，为制订有效的干预措施、减少巨大儿的发生风险提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从2014年1月至2015年10月在湖北省妇幼保健院进行产检的孕妇中招募研究对象。纳入标准：①年龄18～45岁，汉族；②孕13周以前进行初次产前检查；③计划在本院定期产检和分娩，同意加入该项研究。排除标准：①未按期产检或围产保健手册遗失；②双胎或多胎；③早产；④自报孕前体重和产妇建卡时体重差异过大(建卡体重超过自报孕前体重10 kg以上，或建卡体重低于自报孕前体重5 kg以上)。

1.2 资料采集

所有资料均由经过统一培训的科研团队通过问卷、查阅围产保健手册、住院病历、电话随访等形式采集。其中孕妇年龄、身高、文化程度、既往疾病史、受孕方式、孕前体重于初次纳入时通过面对面问卷调查获得，孕期常规测量体重、血压等并详细记录，分娩前体重于产妇住院后、分娩前由专人测量并记录。所有孕妇于孕24～28周进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，分别测定0、1、2 h血糖。新生儿资料包括出生体重、性别和出生孕周等通过查阅住院病历获得。

1.3 诊断标准

1.3.1 巨大儿 出生体重≥4 000 g，为巨大儿[3]。

1.3.2 孕前体质指数 BMI=体重(kg)/身高(m)2，采用WHO标准：孕前BMI <18.5 kg/m2为消瘦，孕前BMI 18.5 kg/m2～为正常，孕前BMI≥25 kg/m2为超重(其中BMI 25 kg/m2～为偏胖，BMI 30 kg/m2～为肥胖，BMI 35 kg/m2～为重度肥胖，BMI ≥40kg/m2为极度肥胖[4])。

1.3.3 孕期增重 按照2009年美国国家科学院(IOM)推荐的孕期增重(分娩前体重—孕前体重)标准：孕前BMI <18.5 kg/m2，推荐增重12.5～18.0 kg；孕前BMI 18.5 kg/m2～，推荐增重11.5～16.0 kg；孕前BMI 25 kg/m2～，推荐增重7.0～11.5 kg；孕前BMI≥30 kg/m2，推荐增重5.0～9.0 kg[5]。孕期增重按此分为低于推荐标准组、符合推荐标准组、高于推荐标准组。

1.3.4 妊娠糖尿病(GDM) 根据卫生部2011年发布的妊娠糖尿病(GDM)诊断标准，即OGTT试验0、1、2 h时间点的血糖值分别小于5.1、10.0、8.5 mmol/L为正常，任意一点异常即诊断为妊娠糖尿病。

1.4 统计方法

应用SPSS 18.0软件对资料进行统计分析。计数资料组间比较采用卡方检验，计量资料组间均数比较采用单因素方差分析，并将单因素统计学分析有统计学意义的变量再进行Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料及妊娠结局

本研究共收集符合条件产妇1 793例，年龄18～43岁，平均年龄(28.58±3.36)岁，其中孕前BMI<18.5 kg/m2者占19.4%，孕前BMI 18.5 kg/m2～者占74.3%，孕前BMI≥25 kg/m2者占6.3%。研究对象孕期增重情况及妊娠结局见表1。

表1 孕期增重情况及妊娠结局(n=1 793)Table 1 Pregnancy weight gain and pregnancy outcome(n=1 793)

2.2 分娩巨大儿与分娩正常出生体重儿产妇临床资料比较

排除早产及分娩低出生体重儿的产妇，对研究对象中1 709名(95.3%)足月生产孕妇进行分析，分娩巨大儿与正常体重儿产妇临床资料比较见表2。由表2可见，男婴巨大儿发生率显著高于女婴。孕前BMI≥25 kg/m2的孕妇分娩巨大儿发生率明显高于孕前BMI <18.5 kg/m2及孕前BMI 18.5 kg/m2～者。孕期增重高于IOM推荐标准者，巨大儿发生率明显升高，差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 巨大儿危险因素Logistic多因素回归分析

以孕前BMI、孕期增重、新生儿性别为自变量，以是否为巨大儿为因变量，进行Logistic回归分析发现，孕前BMI、孕期增重、新生儿性别为发生巨大胎儿的独立危险因素(表3)。校正年龄等混杂因素后发现，孕期增重高于IOM推荐标准者分娩巨大儿的风险是符合标准者的2.92倍，孕前超重和肥胖者分娩巨大儿的风险是孕前体重正常者的2.09倍，男婴为巨大儿的风险是女婴的3.12倍。

表2 分娩巨大儿产妇与分娩正常出生体重儿产妇临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data between the pregnant women delivering macrosomia and those delivering normal birth weight infants

组内比较*P<0.05;#孕前肥胖者(BMI≥30 kg/m2)36例，占2.1%,因人数较少，在计算孕前BMI是否为高危因素时，将偏胖和肥胖合并统计

表3 影响巨大儿发生率的Logistic多因素回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the incidence of macrosomia

3 讨论

巨大儿增加母婴风险，包括产妇难产、产程延长、产道裂伤甚至发生子宫和膀胱破裂、肩难产、新生儿产伤、新生儿低血糖以及新生儿窒息。过去一些研究尽管对于巨大儿的定义不完全相同，但都显示巨大儿与剖宫产率的增加有关。健康与疾病的发育起源学说提示：胎儿在宫内发育时受到遗传因素和宫内环境的影响，如孕妇营养、糖皮质激素暴露等，均能影响胎儿发育过程。这些因素不仅会影响胎儿期的生长发育，还可能对其产生持续的结构功能改变，导致其成年后成为代谢性疾病、心血管疾病、癌症的易患人群[6-9]。

本次调查人群中巨大儿发生率为6.9%。孕前体质指数(BMI)是评估孕前母体营养状况的可靠指标，也是公认的巨大儿发生的高危因素[10]。我们通过对1 793例产妇临床资料的分析，发现孕前BMI ≥25 kg/m2的产妇，分娩巨大儿的比例达到16.8%，风险是孕前BMI正常产妇的2.09倍(95%CI：1.17～3.71)。本次研究发现孕前超重的孕妇高达6.3%，加强备孕期的营养评价和管理；针对孕前BMI超重的女性，指导其在孕前将BMI控制到正常范围，有利于降低不良产科事件的发生率[11]。

孕期增重反映了母胎间的生物能量供给，与巨大儿的发生也有明显的相关性[12]。美国IOM 2009年推荐的足月单胎孕妇孕期增重范围在国际上被广泛应用，对于中国孕妇是否适用还有待验证[13]。本研究根据队列中每例产妇孕前BMI所对应的推荐增重，按实际孕期增重分为低于推荐标准组、符合推荐标准组和高于推荐标准组进行比较。国外研究表明，孕期增重高于推荐标准组，分娩巨大儿的比例达16.0%[14]。本研究显示，孕期增重高于推荐标准组，分娩巨大胎儿的比例为11.4%，风险是孕期增重符合推荐标准组的2.92倍(95%CI：1.84～4.64)。尤其值得注意的是，本次研究发现孕期增重在推荐范围内的孕妇仅占39.9%，而孕期增重过多者已达44.0%，孕期增重不足者也达到了16.1%。为获得良好的妊娠结局，有必要对所有孕妇进行孕期营养测评、加强孕期膳食指导和体重管理，使孕期体重增加维持在正常范围内，降低巨大儿发生率[15]。

与过去一些大样本研究结论不同的是，本研究里妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠未被证实为巨大胎儿的独立高危因素。这可能与我院对孕中期孕妇普遍开展OGTT、及时发现糖耐量异常的孕妇并针对妊娠合并糖尿病产妇加强饮食运动指导、合理使用胰岛素控制血糖有关。对于妊娠合并糖尿病孕妇，孕期通过控制饮食和胰岛素控制血糖被认为是预防巨大儿的有效措施[16]。另外，也可能与糖尿病合并妊娠例数(6例)较少有关，尚待研究样本扩大后进行进一步分析。

[1] 魏玉梅，杨慧霞.巨大儿发生率和剖宫产率的变化趋势及其影响因素分析[J].中华妇产科杂志，2015，50(3)：170-176.

[2] 吕国新.巨大胎儿的分娩方式及对母儿的影响[J].中国妇幼保健，2009，24(14)：2021-2022.

[3] 李红，赵欣，郭玉娜.150例巨大胎儿产前诊断与分娩结局探讨[J].实用妇产科杂志，2007，23(2)：114-116.

[4] 李红娟，杨柳，张楠.身体质量指数作为肥胖筛查标准的判别准确性评价[J].中国预防医学杂志，2014，15(6)：571-575.

[5] Sunsaneevithayakul P，Titapant V，Ruangvutilert P，et al.Relation between gestational weight gain and pregnancy outcomes[J].J Obstet Gynaecol Res，2014，40(4)：995-1001.

[6] Azadbakht L，Kelishadi R，Saraf-Bank S，et al.The association of birth weight with cardiovascular risk factors and mental problems among Iranian school-aged children：the CASPIAN-Ⅲ study[J].Nutrition，2014，30(2)：150-158.

[7] Walsh J M，Kandamany N，Ni Shuibhne N，et al.Neonatal brachial plexus injury：comparison of incidence and antecedents between 2 decades[J].Am J Obstet Gynecol，2011，204(4)：1-6.

[8] Lahmann P H，Gullberg B，Olsson H，et al.Birth weight is associated with postmenopausal breast cancer risk in Swedish women[J].Br J Cancer，2004，91(9)：1666-1668.

[9] Ezegwui H U，Ikeako L C，Egbuji C.Fetal macrosomia：obstetric outcome of 311 cases in UNTH，Enugu，Nigeria[J].Niger J Clin Pract，2011，14(3)：322-326.

[10] Yu Z，Han S，Zhu J，et al.Pre-pregnancy body mass index in relation to infant birth weight and offspring overweight/obesity：a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One，2013，8(4)：e61627.

[11] Mahoney D.Prepregnancy BMI and gestational weight predict fetal macrosomia[J].Fam Pract News，2007，37(6)：30.

[12] Yi L，Ye K，Liu Q F，et al.Weight gain in pregnancy，maternal age and gestational age in relation to fetal macrosomia[J].Clin Nutr Res，2015，4(2)：104-109.

[13] 杨延冬，杨慧霞.美国2009年足月单胎妊娠妇女孕期增重指南的临床适宜性探讨[J].中华妇产科杂志，2012，47(9)：646-650.

[14] Di Benedetto A，D’anna R，Cannata M L，et al.Effects of prepregnancy body mass index and weight gain during pregnancy on perinatal outcome in glucose-tolerant women[J].Diabetes Metab，2012，38(1)：63-67.

[15] Alberico S，Montico M，Barresi V，et al.The role of gestational diabetes，pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on the risk of newborn macrosomia：results from a prospective multicentre study[J].BMC Pregnancy Childbirth，2014，14(1)：1-8.

[16] Mardani M，Khalkhalirad A，Rossta S，et al.Prevalence of macrosomia and relation of maternal risk factors with macrosomia[J].Iran J Neonatol，2014，5(3)：5-9.

(2016-10-16 收稿)

Effect of Pre-pregnancy Body Mass Index and Gestational Weight Gain on Risk of Fetal Macrosomia

Yin Heng1，Huang Li2，Zhong Chunrong2etal

1DepartmentofObstetrics，HubeiMaternalandChildHealthHospital，Wuhan430070，China2DepartmentofNutritionandFoodHygiene，SchoolofPublicHealth，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

Objective To analyze the risk factors of fetal macrosomia and provide the basis for the early intervention to reduce the risk of macrosomia.Methods From January 2014 to December 2015，a total of 1 793 cases of pregnant women and their newborns were recruited from a cohort study in Hubei Maternal and Child Health Hospital.Clinical data of maternal age，parity，disease history，gestational diabetes mellitus(GDM)，dietary habit，neonatal gender，pre-pregnancy body mass index (BMI) and gestational weight gain were collected.Associations between exposure risk factors and macrosomia were analyzed using chi-squared test.Logistic regression models were used to assess the independent association between these potential predictors and macrosomia.Results Among the 1 793 subjects，19.4% women were underweight，74.3% had normal BMI，and 6.3% were classified as overweight or obesity according to their pre-pregnancy BMI.Gestational weight gain of 16.1% women was less than，39.9% were within and 44.0% were more than IOM recommended standard.The prevalence of GDM was 9.6% and the fetal macrosomia accounted for 6.9% in all neonates.Women who gained more than IOM guidelines for weight gain had a higher risk(RR=2.92)of delivering fetal macrosomia when compared with women who gained within the IOM recommended standard.It was more possibile(RR=2.09)for the progestational overweight or obese women to deliver a macrosomia compared with the women with progestational normal weight.The prevalence of male macrosomia was 3.12 times that of female macrosomia.Conclusion Pre-pregnancy BMI，gestational weight gain and neonatal gender are independent risk factors for fetal macrosomia.Control of pre-gravid BMI and gestational weight gain can effectively reduce the risk of macrosomia.

pre-pregnancy body mass index； gestational weight gain； macrosomia

*国家科技部基础性工作专项基金资助项目(No.2013FY114200)

尹 恒，女，1978年生，副主任医师，E-mail:64356549@qq.com

△通讯作者,Corresponding author,E-mail:171714519@qq.com

R714.5

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.01.013