神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流治疗高血压脑出血48例疗效分析*

陈俊瑜，胡 飞，岑 波，邱 勇，蒋 泳，周军格

长江航运总医院，武汉脑科医院神经外科，武汉 430012

临床研究

神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流治疗高血压脑出血48例疗效分析*

陈俊瑜，胡 飞，岑 波△，邱 勇，蒋 泳，周军格

长江航运总医院，武汉脑科医院神经外科，武汉 430012

目的 探讨神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效。方法 2013年6月至2015年12月，采用神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流手术治疗高血压脑出血患者48例，对其进行临床分析。结果 术后复查头颅CT测算血肿清除率：2 d内血肿全部清除6例、次全清除12例、大部分清除22例、部分清除8例；4 d内血肿全部清除16例、次全清除20例、大部分清除8例、部分清除4例；4 d以上血肿全部清除42例、次全清除4例、大部分清除1例、部分清除1例。术后3个月按日常生活能力分级：Ⅰ级20例(41.7%)；Ⅱ级8例(16.7%)；Ⅲ级12例(25.0%)；Ⅳ级6例(12.5%)；Ⅴ级2例(4.1%)。结论 神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流治疗高血压脑出血操作简便、定位准确、手术风险低、损伤小、安全性高，可降低患者死亡率及致残率，有较好的临床应用价值。

高血压脑出血； 神经导航； 硬通道； 多靶点； 穿刺引流

高血压脑出血为中老年人常见病，近几年来发病率明显上升且发病年龄日趋低龄化，高血压脑出血导致的并发症多，死亡率及致残率高。武汉脑科医院神经外科一病区自2013年6月至2015年12月对48例高血压脑出血患者应用神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流取得了较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例48例，其中男20例，女28例；年龄32～92岁，平均48.3岁。均有高血压病史，患病时间4～38年，平均16.7年。入选病例符合第4届全国脑血管会议修订的高血压脑出血诊断标准，头颅CT检查显示血肿量达30～100 mL，血肿呈不规则形态，血肿形状为长梭形、哑铃形、多角形、破入脑室型(与规则血肿相对集中的类圆形相区别)，排除已出现脑疝、肿瘤卒中、凝血功能障碍、动脉瘤、动静脉畸形、CTA检查显示血肿腔内有靶点症及其他非高血压性脑出血的患者。手术时间在发病后6～12 h。出血部位位于基底节28例，丘脑6例，破入脑室8例，脑叶6例。入院时GCS评分6～8分19例，9～12分20例，13～15分9例。

1.2 手术方法

患者先在CT下薄层扫描，扫描范围从颅底至颅顶，层厚2 mm。然后将CT资料输入神经导航仪工作站行导航计划。采用气管插管全身麻醉，上头架固定头部，并将参考架固定在头架侧方。根据CT显示的血肿位置，手术入颅点选择以颅内血肿距皮层最近处并充分考虑非重要功能区部位，穿刺靶点定于血肿腔最大层面中心，根据血肿形状及大小设置2至3个靶点，最多4个靶点。在枪钻上加装一固定环，通过螺丝固定使导航所用适配器能很好地固定在枪钻上，将枪钻准确注册成功，将硬质管道在神经导航指引下通过枪钻钻入颅内血肿腔，退出针芯后见有陈旧性积血流出后，加密封盖，抽吸颅内血肿(图1)，然后保持硬通道引流，术后4～6 h内复查头颅CT，评价穿刺针位置及血肿抽吸情况。术后每日使用尿激酶30 000 U，生理盐水稀释至5 mL注入引流管内夹闭2 h，2次/d，如出现血压升高、意识变化等不能耐受情况可提前开放引流管。持续3～5 d复查头部CT，血肿基本引流干净后拔出引流通道，拔管伤口严密缝合防止脑脊液漏。

A:神经导航设计手术路径；B:患者头架固定，导航参考架固定在头架上；C:将导航适配器固定在枪钻上；D:将枪钻进行注册；E：在导航指引下进行穿刺图1 神经导航引导下硬通道穿刺引流治疗高血压脑出血操作流程Fig.1 The operation process of flinty channel multi-target puncture and drainage guided by neural navigation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

2 结果

术后4～6 h常规复查头颅CT，测算血肿清除率。血肿清除率=[(术前脑内血肿体积-术后脑内血肿体积)/术前血肿体积]×100%，分为：全部清除(98%以上)、次全清除(91%～98%)、大部分清除(70%～)、部分清除(70%以下)[1]。2 d内血肿全部清除6例、次全部清除12例、大部分清除22例、部分清除8例；4 d内血肿全部清除16例、次全部清除20例、大部分清除8例、部分清除4例；4 d以上血肿全部清除42例、次全部清除4例、大部分清除1例、部分清除1例(图2)。

48例患者随访3～6个月，术后3个月按日常生活能力分级评价预后：Ⅰ级(完全恢复日常生活)20例(41.7%)；Ⅱ级(有轻度功能障碍，但日常生活基本自理)8例(16.7%)；Ⅲ级(有中度功能障碍，日常生活需要一定的帮助)12例(25.0%)；Ⅳ级(有重度功能障碍，日常生活明显需要依赖他人并需他人帮助)6例(12.5%)；Ⅴ级(完全残疾，日常生活完全依赖他人)2例(4.1%)。

3 讨论

我国已逐步进入老龄化社会，高血压脑出血是中老年人常见的急性脑血管意外，高血压脑出血不仅死亡率高，而且致残率也居所有卒中类型的首位。合理的治疗方案、合适的手术时机及适应证的选择对患者的预后有着决定性的影响[2-3]。

高血压脑出血后30 min即可形成血肿，6～7 h出血逐渐停止，7 h后由于血肿的急性占位以及血肿和血浆代谢产物对脑组织的损害，使血肿周围发生水肿、坏死及海绵样变性等病理改变，导致不可逆的神经损害。近年来临床病理研究表明，脑出血早期血肿扩大是导致临床病情恶化的重要原因之一，继续出血多发生于首次出血后6 h，血肿周围存在水肿，这种继发性的病理生理改变有时甚至超过血肿本身的损害。因此，多数学者主张超早期施行手术治疗高血压脑出血，以降低手术后致残率。结合本项研究结果，我们认为：①手术时间越早，疗效越好，但超早期(< 6 h)手术再出血率甚高。②手术时间过晚，虽再出血率低，但手术后致残率相对较高。因此，高血压脑出血血肿清除的最佳手术时机是出血后6～12 h，此时手术不仅再出血率低，而且有助于缓解血肿周围缺血水肿的病理改变，降低手术后患者病残率。

A:术前；B:术后4 h复查；C:术后4 d复查图2 一例脑出血患者术前术后CT图像Fig.2 Pre-and post-operative CT images in a patient with cerebral hemorrhage

手术的目的是尽早清除血肿，降低颅内压，使受损的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列病理改变导致的继发性神经损伤，最大限度恢复正常脑功能，从而降低患者的死亡率和致残率。目前，国内对于治疗高血压脑出血常采用常规开颅清除血肿、小骨窗血肿清除、立体定向及CT引导下穿刺引流等方法，并没有统一治疗标准，各有优缺点。①标准骨瓣开颅和小骨窗开颅血肿清除术：由于需开颅手术，手术创伤大、时间长、出血多，术后全身并发症多，特别是全麻术后肺部感染发生率高，影响患者总体的术后恢复。虽然这种手术创伤过大，但其同时能给患者进行积极的外减压，对术后脑功能恢复有利，因此对其治疗效果一直持有争议，该手术费用昂贵，住院时间长，不易为患者和家属所接受[4-5]。②立体定向手术：借助CT、MRI引导可精确地穿刺及抽吸血肿，可置管引流[6]，但术前需带头部定位架，操作繁琐，术中穿刺点受穿刺架阻挡，操作不便。③神经内镜血肿清除术：神经内镜在直视下操作清除血肿，损伤小，一般不伤及血肿腔壁。不足之处是手术空间术野狭小，术中内镜操作通道只通过一种手术器械，如遇较大的出血，术中止血困难。内镜手术目前由于手术设备尚无法满足神经外科手术操作的要求，该手术方法处于发展中，目前较多用于辅助完成手术及脑室内手术。④软通道穿刺血肿引流术：由于管道较软，侧孔容易发生堵塞，容易发生血肿引流不畅，尤其对于血凝块较多的患者往往难以达到通畅引流的效果[7]。⑤硬通道穿刺血肿引流：是特种穿刺针通过颅骨自锁固定技术，在1～2 min内快速进入血肿，穿刺针能长时间牢固固定在血肿中心立体空间靶点部位，直至血肿清除。该技术具有较高的安全性，可减少对患者的损伤。与穿刺针配套使用的针形血肿粉碎器，能在血肿立体空间范围内全方位连续地进行血肿冲洗、融碎、引流。传统硬通道穿刺根据头部CT平扫后，凭术者经验定位血肿在头表投影，然后根据术者经验盲穿血肿中心，常常出现引流管位置过深、偏出、过浅等位置不理想问题，而且常常需要多次穿刺，造成较大损伤、引流效果不佳、病程较长等问题。我们将神经导航技术与硬通道穿刺引流技术结合起来，采取多靶点穿刺治疗高血压脑出血，有效弥补单纯硬通道穿刺引流技术的局限性。神经导航系统可以在术前制定手术计划，避开功能区及血管丰富区，选择最佳手术入路，实时导航，穿刺时可以实时从矢状位、冠状位、轴位像上观察穿刺针的位置，使引流管处于最佳的理想位置，多可引导一次性穿刺成功，穿刺针直接到达靶点中心，从而减少脑内神经血管的损伤[8]。采用神经导航引导下多靶点穿刺引流术有以下优点：①多靶点穿刺引流，类似于多个中小型血肿单靶点穿刺引流的集合，利于尿激酶在血肿内部多点分散，扩大溶解范围，达到快速溶解，快速解除血肿对周围脑组织的压迫。②从多角度多方位引流，引流更方便，引流时间短而高效。③可以形成对口引流，引流更充分。本组病例穿刺成功率100%，手术时间明显缩短，手术疗效明显提高，术后并发症明显减少，术后再出血发生率明显减少。为降低死亡率和病残率，改善患者的神经功能和提高生存质量提供有力的保障。

然而，硬通道穿刺引流术并不适合颅内压高，出现脑疝需要去骨瓣减压的患者；硬通道技术创伤小，手术时间短，但不能在直视下清除血肿，不能直视下止血，术后有可能出现再出血情况；神经导航引导下穿刺虽然能避开重要功能区及大的血管，一些小的穿支血管也可能造成损伤；外接引流装置需反复注射尿激酶，增加了颅内感染的机会。我们认为神经导航引导下多靶点穿刺引流治疗高血压脑出血需掌握以下技术要点：①严格掌握手术适应证，与保守治疗、单靶点引流及开颅手术患者区分。②根据血肿形态分布设计靶点，血肿破入脑室者加作脑室内靶点。③避开重要功能区及血管。④严密观察引流液的颜色及引流量，及时复查头颅CT，观察血肿变化情况。

神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流治疗高血压脑出血操作简便、定位准确、手术风险低、损伤小、安全性高，能在避免损伤周围脑组织的情况下较快排除血肿，迅速改善症状，适用于任何年龄患者，尤其是对高龄、血肿较大、开颅手术风险高的患者。

[1] 崔刚，杨海峰，孙跃春，等.神经导航引导下高血压脑出血的手术治疗分析[J].中华神经外科杂志，2015，31(12)：1252-1254.

[2] Saribekian A S，Arzamastsev E V，Bibilashvili R S H，et al.Local fibrinolysis of hypertensive intracerebral hematomas[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，2008，9(3)：14-20.

[3] 王爱平，张小林，朱遂强，等.超早期高血压脑出血微创术治疗的临床研究[J].内科急危重症杂志，2005，9(4)：185-187.

[4] Carvi Y，Nievas M N.Why，when，and how spontaneous intracerebral hematomas should be operated[J].Med Sci Monit，2004，11(1)：24-31.

[5] 李波，王毅军，杜斌，等.超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(3)：218-219.

[6] 姚国杰，龚杰.高血压脑出血锥颅穿刺血肿外引流术治疗进展[J].中国临床神经外科杂志，2011，163(16)：382-384.

[7] 李霞.软通道微创引流高血压脑出血的临床研究[J].四川医学，2011，32(5)：742-743.

[8] 张文坡，王文犀，张松林，等.神经导航下微创穿刺治疗高血压脑出血临床报告[J].河北医药，2011，13(33)：2015-2016.

(2016-09-01 收稿)

Clinical Analysis of Treatment of 48 Cases with Hypertensive Cerebral Hemorrhage by Flinty Channel Multi-target Puncture and Drainage Guided by Neural Navigation

Chen Junyu，Hu Fei，Cen Bo△etal

DepartmentofNeurosurgery，GeneralHospitaloftheYangtzeRiverShipping，Wuhan430012，China

Objective To explore the therapeutic effect of multi-target puncture and drainage with flinty channel guided by neural navigation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods We analyzed data of 48 patients undergoing the surgery during June 2013 to December 2015.Results Hematoma clearance rate was evaluate by postoperative head CT.In 2 days after the surgery，6 patients had achieved complete clearance of hematoma，12 subcomplete clearance，22 major clearance，and 8 partial clearance；in 4 days after the surgery，16 patients had achieved complete clearance of hematoma，20 subcomplete clearance，8 major clearance，and 4 partial clearance；more than 4 days after the surgery，42 patients had achieved complete clearance of hematoma，4 subcomplete clearance，1 major clearance，and 1 partial clearance.Three months after the surgery，the patients were graded according to activity of daily living：gradeⅠ，20 patients(41.7%)；grade Ⅱ，8 patients(16.7%)；grade Ⅲ，12 patients(25.0%)；grade Ⅳ，6 patients(12.5%)；grade Ⅴ，2 patients(4.1%).Conclusion Multi-target puncture and drainage with flinty channel guided by neural navigation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage has many advantages such as easy operation，accurate positioning，low operation risk，low damage，high safety and reduction of the mortality and disability rate of the patients，so it has a better clinical application value.

hypertensive cerebral hemorrhage； neuronavigation； flinty channel； multi-target； puncture and drainage

*武汉市卫生和计划生育委员会科研基金资助项目(No.WX15A04)

陈俊瑜，男，1979年生，硕士研究生，E-mail：m-l-fish@163.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：cenbo2000@sina.com

R739.34

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.01.016