胸腔镜下左全肺切除术治疗局部晚期非小细胞肺癌

刘 云 张松林 宋新宇

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 胸心外科， 湖北 宜昌 443003)

肺癌是世界上最常见、最致命的恶性肿瘤之一[1]。据 2021年世界卫生组织报告，2020年全球确诊肺癌患者超过220万。手术是可切除非小细胞肺癌的主要治疗策略[2]。随着新辅助治疗及支气管和血管成形技术的发展，全肺切除术在局部晚期肺癌手术治疗中的应用越来越有限[3-4]。然而，对于一些侵犯血管或主支气管、侵犯同侧多个肺叶或者同侧不同肺叶的原发肿瘤患者，行肺叶切除不能达到根治目的，则必须进行全肺切除术。全肺切除术在肿瘤完整切除以及控制疾病局部复发方面存在明显优势[5]。自20多年前开始，电视胸腔镜手术成为早期肺癌的标准治疗方法。随着微创外科技术的进步和器械设备的改进，胸腔镜越来越多地用于局部晚期肺癌的治疗[2,6-7]。胸腔镜下全肺切除术、甚至是非插管麻醉下胸腔镜全肺切除术已在临床开展，手术创伤更小，完整切除率更高，能让更多局部晚期肺癌患者得到较好的治疗效果[8-9]。

1 左全肺切除手术适应症

纳入标准：左侧中央局限性肿瘤侵犯主血管或支气管，经新辅助治疗(化疗、靶向治疗及免疫治疗等)后仍不适合肺叶切除或袖式切除，经左全肺切除可达到根治者；肿瘤跨叶侵犯或转移、累及多叶肺的肺癌不伴远处转移者。排除标准：术前病理为小细胞肺癌患者；有严重手术禁忌症者；心肺功能不能耐受者；术中发现胸膜广泛转移者。

2 手术方式

患者的术前评估与肺叶切除术相似，包括血液分析、肝肾功能、生化特征、增强胸部CT、PET-CT、肺功能测试、心肺功能测定、心电图和支气管镜检查等。患者在术前均被诊断为非小细胞肺癌。

所有患者均行左全肺切除术。患者右侧(健侧)卧位，全身麻醉，双腔气管插管，健侧肺通气。采用三孔胸腔镜技术，术中主刀医生位于患者背侧，助手位于患者腹侧，洗手护士位于助手同侧，胸腔镜显示器位于患者头侧。胸腔镜观察孔(约1.5 cm)置于第8肋间腋中线。主操作孔(约5 cm)位于腋前线第5肋间，辅助操作孔(约1.5 cm)位于腋后线第5肋间。详见图1。

注：A：手术切口体表位置； B：手术切口对应肋间隙； ICS：肋间隙； a：腋前线； b： 腋中线； c：腋后线图1 胸腔镜下左全肺切除术手术切口

3 手术过程(扫码观看视频，D020775-2)

第一步：打开纵隔胸膜，松解下肺韧带，清扫肺门、纵隔淋巴结(图2)。探查胸膜腔，排除可能的转移后，将左肺向背侧牵引，以暴露和解剖前纵隔胸膜及肺门，然后将肺向腹侧牵引，解剖后纵隔胸膜，松解下肺韧带，逐步清扫肺门和纵隔淋巴结。

注： A：解剖前上纵隔胸膜，清扫前肺门、上纵隔淋巴结； B：解剖后纵隔胸膜，清扫后肺门、后上纵隔淋巴结； C：清扫隆突下淋巴结图2 清扫肺门及纵隔淋巴结

第二步：解剖、离断左肺动脉主干及上下肺静脉。分离上肺静脉，使用直线切割缝合器闭合切断上肺静脉，暴露左肺动脉主干，分离左侧主肺动脉，使用直线切割缝合器闭合切断，解剖肺韧带后分离下肺静脉，使用直线切割缝合器闭合切断下肺静脉。

第三步：离断左主支气管。在切断所有血管并切除肺门、纵隔淋巴结后可充分暴露左侧主支气管，游离到足够的长度以获得安全的支气管切缘。用直线切割缝合器尽量靠近近心端，闭合切断左主支气管。然后将切除的左肺放入组织回收袋中，通过主操作孔取出。

气管切缘送术中快速病理检查，如支气管切缘为阳性需要切除气管残端，重新吻合；必要时血管切缘也应送术中快速病理检查，确保切缘阴性。

围手术期评估指标包括手术时间、术中失血量、术后引流量、引流管保留时间、术后住院时间等。2018年至今术者共完成7例胸腔镜下左全肺切除术治疗局部晚期非小细胞肺癌，术中平均失血量约200 mL，术后总引流量约300 mL，引流管保留时间2～4天，术后住院时间4～5天。

4 研究进展

全肺切除因肺功能丧失较多、围手术期并发症和死亡率高一度被认为是一种高风险手术[10]。左肺容积较右肺容积更小，更多患者能够耐受左全肺切除术，所以左全肺切除在临床工作中更常见。对于一些局部晚期的患者，即使术前新辅助治疗后，通过肺叶切除和袖状切除仍然无法实现R0切除，包括肿瘤跨叶侵犯或转移、累及多叶肺不伴远处转移的肺癌，中央型肺癌侵犯主支气管、肺动脉干和心包无法袖式根治切除者。全肺切除术可以提高肿瘤切除率，降低术后肿瘤复发率，达到更好的抗肿瘤效果。因此，全肺切除术在外科治疗中仍具有不可替代的作用。全肺切除术可分为胸腔镜全肺切除术和开胸全肺切除术。2019年， Yang等[11]首次使用倾向评分匹配法比较胸腔镜组和开胸组患者的长期预后。研究结果表明，两组患者的长期总生存率没有显著差异，但胸腔镜手术可以显著减少术中和术后出血，降低术后并发症发生率，减轻手术切口疼痛，缩短术后住院时间。提示两组的抗肿瘤效果类似，而胸腔镜组较传统开胸手术更具手术优势[11-12]。胸腔镜全肺切除术结合更完善的围手术期管理，在保证抗肿瘤效果的同时可提高患者的生活质量，值得推广应用。