从1例Gitelman综合征探讨低钾血症的全科诊疗思路

朱凯瑞 李 霞 李晓岚

(1. 新疆医科大学 第五附属医院 全科医学科， 新疆 乌鲁木齐 830000； 2. 新疆医科大学 第五附属医院 内分泌科， 新疆 乌鲁木齐 830000)

血清钾浓度<3.5 mmol/L称为低钾血症(hypokalemia)。多数低钾血症患者无症状或症状不典型。当患者反复出现低钾血症或合并其他疾病，口服补钾效果欠佳时应住院治疗。Gitelman综合征(Gitelman syndrome, GS)是罕见的家族性低钾-低镁血症，随着诊断技术的进步，临床病例报道越来越多，GS的患病率为(1～10)/4万，亚洲人群患病率较高[1]。随着国内分级诊疗制度日益完善，全科医生需归纳接诊及处理社区常见病的诊疗思路。本文结合相关指南对全科门诊接诊的1例Gitelman综合征的病例进行分析，以期为全科医生早期明确低钾血症病因提供借鉴。

1 临床资料(扫码观看视频，D007008-1)

1.1 病史及检查结果

患者为22岁女性，主诉“反复四肢乏力2年，发现血钾降低1周”。患者2年前体力活动后次日出现四肢抬起费力，休息数天后逐渐缓解，未予特殊处理。1周前入职体检时心电图提示“窦性心律，T波异常”，进一步检测提示血钾2.80 mmol/L，无腹泻、呕吐等症状，在社区诊所予以口服补钾治疗1周后，复查血钾2.81 mmoL/L，建议住院治疗。既往否认高血压及类似疾病史；否认利尿剂、甘草、棉籽油应用史；否认化学物质接触史。平素月经规律，未婚未孕。入院体格检查：生命体征正常；身高162 cm，体重47 kg，BMI 17.9 kg/m2；查体未见异常。多次查血清电解质提示血钾：2.81～3.01 mmol/L(正常值3.50～5.30 mmol/L)，血镁：0.60 mmol/L(正常值0.66～1.07 mmol/L)，血钠、血氯、血钙浓度正常。心电图显示：窦性心律，T波异常。抽取患者的外周血行Gitelman综合征基因检测，同时对其父母进行亲代基因测序检验。基因检测结果提示：患者SLC12A3基因出现2处突变：外显子22 c.IVS22+2dupT、外显子18c.2186G>T，其中突变基因外显子18c.2186G>T，该变异的杂合形式在人群中的分布频率小于1%，在人群中的突变概率较低，见图1。患者父亲突变基因为SLC12A3基因：外显子18c.2186G>T，见图2。患者母亲突变基因为SLC12A3基因：外显子22 c.IVS22+2dupT，见图3。由此可以推断患者通过常染色体隐性遗传方式获得SLC12A3基因两个突变位点，结合临床考虑为Gitelman综合征。

图1 患者基因测序突变序列图

图2 患者父亲基因测序突变序列图

图3 患者母亲基因测序突变序列图

1.2 诊断与治疗

患者有反复乏力症状，排除饮食、药物等因素，结合持续存在的低血钾、低血镁及肾性失钾(血钾低于3.5 mmol/L时，24 h尿钾为51.9 mmol，大于25 mmol)，以及患者本人和父母基因测序突变序列图等实验室检测结果，最终诊断为Gitelman综合征[2]，见表1。治疗上建议高钾饮食，避免剧烈运动；口服螺内酯(20 mg，3次/日)及氯化钾(1 g，3次/日)联合治疗。1周后门诊随访血钾恢复正常。

表1 Gitelman综合征的诊断要点[2]

2 讨论

我们将结合本例GS进行分析，探索适合全科医生的低钾血症诊治思路。患者为22岁青年女性，有反复乏力症状，通过社区门诊常规生化检查初步明确为低钾血症。首先，通过问诊寻找病因。目前已有可乐、甘草茶、功能饮料导致患者持续性低钾的相关报道[3]。因此，需询问患者饮食。同时应注意胃肠疾病史及近期大量补液也会造成低钾血症。进一步判断是否为转移性因素：在体内总钾量正常情况下，钾进入细胞内过多会引起低钾血症，包括糖尿病酮症酸中毒恢复期、急性应激、甲亢型周期性麻痹、使用叶酸和维生素B12治疗贫血、反复输入冷存洗涤红细胞、钡中毒、棉籽油接触史等。临床高度怀疑药物及毒物接触史时应进行尿液和血清中药物及毒物筛查[3]。本例患者初步排除上述疾病。其次，通过评估血清镁、肌肉力量和心电图变化(异常U波、T波变平和ST段变化、心律失常)，排除重症肌无力、恶性心律失常等需要立即干预的急重症。最后，门诊予以常规口服补钾。

本例患者通过基因检测明确诊断为Gitelman综合征。GS是一种常于青春期以后起病的常染色体隐性遗传性肾小管疾病，在我国的发病率呈上升趋势[7]。其特征是肾性钾消耗、低钾血症、低镁血症、尿钙排出下降、碱中毒和高肾素血症伴醛固酮增多症。GS在最初被认为是Bartter综合征的亚型，其与编码肾远曲小管噻嗪类药物敏感的钠氯协同转运蛋白(thiazide-sensitive sodium chloride cotransporter，NCCT)密切相关，后者是一种由1 030个氨基酸组成的完整膜蛋白[8]。GS患者中编码该蛋白的SLC12A3基因发生突变。目前研究发现SLC12A3基因约有488个突变形式[9]。NCCT失活后肾小管钠重吸收率减少5%～10%，最终导致血钾降低。Gitelman综合征的患者通常无症状，或有疲劳和全身不适等非特异性症状；重症患者可出现肌肉痉挛、低钾性麻痹[10]。研究报道，Gitelman综合征的患者中约75%嗜盐，60%心悸，50%出现QT间期延长，但猝死病例很少见[11]。

关于GS的治疗提倡全科管理，从生理-心理-社会层面整体看待患者，建立档案，定期随访生化指标，早期防治并发症。对13个GS家系3年的随访研究发现，血钾达标率仅为41.2%，17.6%的患者在治疗后未达到正常镁水平。由于GS患者的肾小管受损不可逆，需终身补钾[12]。GS患者治疗目标：维持血钾>3.0 mmol/L，血镁>0.6 mmol/L。如患者存在低钾、低镁血症，应先纠正镁缺乏以确保维持正常血钾水平，血镁达到正常水平有助于改善患者神经肌肉症状和抑郁状态[13]。可尝试使用保钾利尿剂(螺内酯、血管紧张素转化酶抑制剂类药物或非甾体消炎药)治疗GS引起的低钾血症[14]。管理GS患者时需监测慢性肾脏疾病、2型糖尿病、高血压[15]、心律失常、软骨钙质沉着病、痛风[16]等疾病的发生。GS患者合并妊娠或处于围手术期等特殊情况时，需全科医师协助专科医师，密切监测患者血电解质情况。

低钾血症是社区常见的电解质紊乱，其归纳诊断流程见图4。在全科服务中，全科医生应发挥低钾血症首诊作用，利用从症状到疾病的科学逻辑论证过程，系统性的医学思维，及时做好病因诊断及专科转诊，并贯彻以人为中心的服务理念，做好患者的随访工作。

图4 低钾血症全科诊疗流程