影响肝癌肝部分切除术后患者合并感染发生的独立高危因素

冉晓明，宋瑞鹏，孙 丹

（哈尔滨医科大学附属第一医院肝脏外科，黑龙江 哈尔滨 150001）

肝癌作为临床上一类发病率较高的恶性肿瘤，以原发性感染为主，据调查资料显示，肝癌的发病率及死亡率占我国全部恶性肿瘤中的前列，对患者的日常生活质量带来了较大的影响[1]。在目前的实际操作中，针对肝癌的治疗仍然以肝部分切除术为主，虽然能够达到切除病灶，缓解症状的目的，但术后仍然有一定几率合并发生并发症。有报道指出，肝癌肝部分切除术后合并感染率可高达18.9%～53.3%之间，并可发生在各个部位，主要包括了手术部位的感染、肝脏周围组织的感染以及远处部位的感染等，严重威胁了患者的预后以及生存率[2-3]。现哈尔滨医科大学附属第一医院针对影响肝癌肝部分切除术后患者合并感染发生的独立高危因素进行探讨，并就此制定有效的干预对策，以有效的预防肝癌肝部分切除术后患者合并感染的发生，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析哈尔滨医科大学附属第一医院自2017 年6 月至2019 年6 月收治的肝癌肝部分切除术患者76例的临床资料，纳入标准：均符合中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的《原发性肝癌的临床症状与分期标准》[4]；行影像学检查以及病理学诊断后确诊；生命体征稳定，符合肝部分切除术的适应症；ASA 评分为Ⅰ～Ⅱ级[5]；术前肝功能Child Pugh 分级标准为A 级或B 级[6]；未存在病灶转移的情况；签署了关于本次试验的知情权同意书。排除标准：合并严重心脑血管疾病者；肝肾功能障碍者；其他部位肿瘤性疾病者；临床资料不完整者。按照是否发生感染分为感染组（n=18） 与非感染组（n=48）。术后感染的诊断标准参考第八版《外科学》[7]，分别为：（1） 切口感染：切口出现了脓性的分泌物，行细菌培养时可见为阳性，或出现了红肿热痛等感染的主要表现；（2） 腹腔感染：引流管引流处了脓性的分泌物，行腹腔穿刺抽出了脓性的分泌物，对分泌物检查时检查出了致病菌，行B 检查时发现了腹腔内脓肿；（3）肺部感染：行痰液培养可见结果为阳性，肺部听诊时可见呼吸音明显降低或者可见湿罗音，行胸部CT 或X 线等影像学检查时可见为肺部炎症。

1.2 方法

对比感染组与非感染组患者的术前基线资料、术前实验室指标及手术相关指标，后利用多因素Logistic 回归分析探讨影响肝癌肝部分切除术后患者合并感染发生的独立高危因素。

1.2.1 基线资料 患者的性别、年龄、合并症、饮酒吸烟史、病灶位置、病灶最大直径。

1.2.2 术前实验室指标 白蛋白、白细胞、血小板、凝血酶原时间、总胆红素、谷丙转氨酶及天冬氨酸转氨酶水平。

1.2.3 手术相关指标 手术时间、术中失血量、术中输血量、术后胆漏的发生、术后腹腔镜引流管的留置时间。术后胆漏的诊断标准：腹部切口或排水管可引流出胆汁、总胆红素的水平＞5 mg/mL；经屁腹腔内引流引流处的胆汁；行影像学检查可见到胆漏的情况，出现了上述1 项以上即可确诊[8]。

1.3 统计学处理

采用SPSS18.0 统计软件对本次研究所取得的数据进行分析。计数资料采用χ2检验（率的比较），计量资料以均数±标准差（） 表示，采取成组t检验。对影响肝癌肝部分切除术后患者合并感染发生的独立高危因素采用Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料的单因素分析

感染组与非感染组的性别比例、年龄、合并症（冠心病、高血压） 比例、饮酒史比例、吸烟史比例、病灶位置、病灶最大直径相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。感染组与非感染组相比合并症（糖尿病） 比例较高，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组基线资料的单因素分析［n（%）］Tab.1 Univariate analysis of two sets of baseline data［n（%）］

2.2 两组术前实验室指标的单因素分析

在不同水平的白细胞、血小板、凝血酶原时间、总胆红素、谷丙转氨酶及天冬氨酸转氨酶划分条件下，感染组与非感染组患者所占比例差异无统计学意义（P＞0.05）。感染组与非感染组相比，白蛋白＜35 g/L 的患者所占比例较高，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前实验室指标的单因素分析Tab.2 Univariate analysis of two groups of preoperative laboratory indicators

2.3 两组手术相关指标的单因素分析

感染组与非感染组不同水平下术中失血量、术中输血量、术后腹腔镜引流管的留置时间的患者所占比例差异无统计学意义（P＞0.05）。感染组与非感染组相比，手术时间≥300 min、术后发生胆漏患者所占比例较高，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术相关指标的单因素分析Tab.3 Univariate analysis of two groups of surgery-related indicators

2.4 影响肝癌肝部分切除术后合并感染发生的Logistic 多因素分析

经Logistic 多因素分析可见，合并糖尿病、白蛋白水平＜35g/L、手术时间≥300 min、术后胆漏发生可作为影响肝癌肝部分切除术后合并感染发生的独立高危因素（P＜0.05）。见表4。

表4 影响肝癌肝部分切除术后合并感染发生的Logistic 多因素分析Tab.4 Logistic multivariate analysis of the incidence of infection after partial hepatectomy for liver cancer

3 讨论

肝癌作为临床上一类发病率较高的恶性肿瘤性疾病，以肝切除术作为主要的治疗手段，尽管肝切除术的应用较为广泛，但术后并发症发生率较高，仍然需要得到有效的干预及重视，原因是术后感染的发生不仅可危及预后，甚至可加重病情，生存率也会受到影响[9-10]。因此，分析可能影响肝癌肝部分切除术后合并感染发生的独立高危因素，并对这些高危因素制定有效的干预对策至关重要。结合本次结果显示，经Logistic 多因素分析可见，合并糖尿病、白蛋白水平＜35 g/L、手术时间≥300 min、术后胆漏发生可作为影响肝癌肝部分切除术后合并感染发生的独立高危因素（P＜0.05）。分析原因如下：（1） 合并糖尿病可作为引起术后感染的一类高危因素，分析原因是由于当患者的血糖长期处于较高的水平时，能够为多种细菌的繁殖及生长提供环境资源基础，细菌借此不断增生而引起多种不同部位的感染[11-13]。因此，对于合并了糖尿病的患者而言需要配合医嘱积极采取科学合理的血糖控制方案，以达到降低术后感染发生的目的[12-13]；（2） 有研究资料显示[14-17]，血清中的白蛋白水平可作为反映出肝脏储备能力的一类科学的标志物，当白蛋白水平明显降低时则可体现出患者的肝脏储备能力也随之降低，这就表现出了机体免疫力的降低，一旦机体免疫力降低时，则会为感染的发生增加风险。另有报道指出[18-20]，术前若存在低白蛋白的状态，则术后可出现感染的风险为正常者的1.64 倍以上，因此，对于此类患者而言，需要进一步的加强患者的营养管理，注意科学的饮食搭配等，以保证患者的各项术前指标维持在稳定状态；（3） 较长的手术时间同样也可作为影响肝癌肝部分切除术后合并感染发生的独立高危因素，原因是手术时间越长创伤部位的暴露时间就越长，失血量也会随之增加，这也就提高了患者术后感染的发生风险[21]；（4） 胆漏的发生则会通过引起机体内组织的坏死，进一步的引起腹腔内的感染，明显的增加了感染的发生率。为此，相关的临床工作者需要不断的改进手术方法，强化各个手术操作的细节，术中要遵循微创原则，加强对患者围术期的营养干预及科学合理的饮食搭配，增强患者的免疫力，积极处理原发病，从多方面降低术后感染的发生风险[22-23]。

综上所述，合并糖尿病、白蛋白水平＜35 g/L、手术时间≥300 min 可作为影响肝癌肝部分切除术后合并感染发生的独立高危因素，针对上述因素需要制定有效的干预对策以降低术后感染的发生风险。