患者多选择下的医疗服务提供者博弈研究

摘 要：文章针对我国分级医疗系统中，综合医院在患者市场和医药市场中均占据垄断地位，导致医疗需求不平衡、药品价格虚高的问题，分析建立了两个博弈过程：（1）以综合医院、社区医院为研究对象的协调决策博弈；（2）以家庭式医疗和医院医疗为医疗服务提供者的分散决策博弈。通过对比两个博弈模型中的均衡解，分析综合医院、社区医院、家庭医疗之间的合作与竞争，并基于博弈结果，对解决当前综合医院“双垄断”问题的思路进行讨论。

关键词：中国；分级医疗系统；家庭式医疗；博弈论；医药供应链

中图分类号：R197.1+F224.32 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2019）02-0024-02

一、 引言

在全球范围内，卫生保健长期以来都是一个具有争议性的政治问题。近年来，我国发展了由综合医院和社区医院构成的分级医疗系统。随着人口老龄化的加速、人民养生保健意识的增强，家庭式医疗作为基本体制外的补充，成长为医疗系统中的重要一环。我国医疗技术和制度逐步发展，但长期存在医疗资源分配不合理、药品价格持续增高的现象。

我国分级医疗系统建立的最初目的是实现“小病进社区，大病去医院”。社区医院为常见病、多发病、慢性病提供初始医疗服务，综合性医院提供重病诊治或全科、专科护理。社区医院有利于减少综合性医院的接待压力，节省不必要的专科护理带来的额外开支，绝大多数为附属于综合医院的小门诊。尽管被寄予厚望，社区医院仍然处于尴尬的境地。由于在综合实力上与综合医院存在较大的差距，患者心理上对社区医院存在不信任感，纷纷选择综合医院，从而导致社区医院与综合医院之间需求分布悬殊。但对于同等复杂程度的常规病，综合医院和社区医院都能提供同等水平的治疗。

综合医院过度的医疗需求与有限的医疗供给，增加了就医等待时间，降低了患者的就医体验，并无形中增加了服务费用、药品流通成本和存储等医疗开支，这些开支会转嫁到患者医药费上。由于医疗费用日益上涨，政府难以支持，不得不把医院推向市场，允许医院以高于批发价格15%的药品价格提供给患者。在患者医药费中，药品费用占有比重很高，全国平均为45%左右，可见药品差价是医院利润的支柱。

随着人口老龄化的加速以及医疗水平的提高，“医疗”的观念逐渐扩大到了保健、养生的范围，新兴的家庭式医疗在大中城市崛起。家庭医疗对于慢性病可进行长期、随时随地的干预，通过将常见病、多发病患者转移至社区和家庭，分流了医院的接待压力。除了筛查、诊断、治疗这些由医院来承担的部分外，预防、检测和健康管理等几乎都建立在家庭医疗不断发达的基础上。家庭医疗比起医院医疗省去了门诊、场地、交通、药品的流通和存储费用，节约患者时间成本。由于家庭医疗节约医疗开支，药品价格较医院更低，患者也可以根据需要自主地选择药品购买场所，避免高额药费。家庭式医疗作为我国医疗系统的重要补充，对于患者和医疗部门均有所助益。

二、 文献综述

医药供应链的研究内容涉及药品库存、物流优化、利益分配等问题，运用的研究方法包括运筹优化、仿真建模和博弈论等。

Zhao等将仿真建模运用于供应链优化，对医药供应链绩效进行了研究，考虑在FFS合约形式和IB模型下，制造商和分销商面对一个多周期随机库存问题，通过仿真建模，对最佳决策以及影响决策的模型参数进行分析。Liu等进一步研究了FFS合约的应用，在优化的同时考虑了利益分配问题，面向综合医院和社区医院开发了一个双向转诊推荐模型，在从属情景和分包情景下分别找到最优的互推政策。Yuan等面向家庭医疗，提出了一个基于随机服务时间和医师技能，并且带有追索权的随机规划模型，将家庭医疗提供者的调度和日程安排等价地转换为一个主问题和定价子问题，该研究运用到了分支定价法。Song等运用博弈论研究了患者的医疗选择问题，综合考虑静态因素和动态因素对患者个体医疗机构选择行为的影响，建立不完全信息下面向患者的非合作博弈模型，预测患者的医疗选择，给出改善社区医院与综合医院的患者流不平衡问题的激励政策。

本文立足于现实问题，考虑常规病患的多重医疗选择——综合医院、社区医院和家庭式医疗，建立综合医院与社区医院之间、医院医疗（综合医院和社区医院统称为医院医疗）与家庭医疗之间的博弈关系，分析协调和分散两种决策方式对均衡药价、医疗需求和利润水平的影响，基于均衡结果给出解决现实问题的思路。

三、 模型及均衡结果

不失普遍性，本模型中医疗提供者面向常规病患，因此三类医疗提供者带给消费者的基础效用相同。下文讨论当医疗系统中只存在综合医院和社区医院两类医疗服务提供者时，两类医院的均衡价格、需求、利润均相同，可以视作经济利益共同体，这也符合大多数社区医院与综合医院存在附属关系的现状。还讨论将综合医院与社区医院统一为“医院医疗”，讨论“家庭医疗”加入后，对整个供应链的影响。

（一）综合医院与社区医院博弈分析

四、 结论

本文针对当前综合医院在患者市场和医药市场中均占据垄断地位，导致医疗需求不平衡、药品价格虚高的问题，分析建立了以综合医院、社区医院和家庭式医疗为医疗服务提供者的医药供应链，对比了这三者之间合作与竞争的博弈情况，并讨论了医疗提供者分别进行协调决策、分散決策时对供应链的影响。

协调决策中社区医疗以综合医院的经济共同体的形式，分流了综合医院的患者接待压力，符合我国建立分级医疗系统的最初目的。而当前的实际情况是患者无法完全认同社区医院的医疗水平，因而小病也要去大医院，从而造成综合医院的垄断现状。对此最基本的是从患者入手，通过提高社区医院的资源水平来消除不信任感，使患者自发进行理性选择。可以从以下几点考虑解决思路：①在医疗资源分配方面做到均衡，对于同一区域内的综合医院和社区医院，做到优势互补；②充分利用双向转诊制度达到划分患者的效果，引导常规病患回到社区，发挥社区医院的“守门人”作用；③改革医院收费方式，实施按项目收费与单病种收费结合的方式，最大程度杜绝乱收费现象，合理降低患者医药费用。

家庭医疗加入分级医疗系统，很大程度上保护了患者的经济利益，然而未纳入基本医疗保险范围，服务提供者的准入、评级制度也尚未完善。因此在推广社区、家庭式医疗服务的同时，需要加强居民基本医疗知识科普教育、医疗服务信息公开平台的建设。在基本的居民医疗保险之外，鼓励私有制保险弥补基本医疗保险制度的欠缺。

文中存在一些不足：①为了便于计算，将博弈各方的成本和需求函数进行了简化，后续研究也许能进一步对利润函数和需求函数进行更精准的描述；②后续研究可以对供应商等多方的利益进行考虑。本文具有一定的现实意义，但医药供应链中存在的问题并非一朝一夕能够解决，需要多方综合治理。我国的新医改中很多政策也将促进医药供应链升级，推动我国医疗卫生事业不断进步。

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作者简介：

刘雅琦，女，广西桂林人，东南大学经济管理学院，管理科学与工程学术硕士，研究方向：博弈论应用。